Шестиэтажный корпус нам построили за три года, осенью 75-го переселились. Стало у нас триста кроватей - самая большая клиника в Союзе. Пришло много новых врачей, прибавилось оборудования. Планировали достигнуть к 82-му году трех тысяч операций, из них тысячу с АИКом... Это в четыре раза больше, чем в семидесятом году. Больных много, нужда в нас большая. Работай и радуйся.
Но не получилось радости. Действительно, в 76-м году сделали две тысячи операций, семьсот - с АИКом. Но смертность возросла. А дальше стало еще хуже.
Странно и непонятно. Приобрели новые отечественные АИКи. Наладили длительное искусственное дыхание после операций. Поставили мониторы для слежения за ЭКГ. Постоянно дежурит биохимик, делает все нужные анализы. А хоромы какие! Весь второй этаж - отделение реанимации. Опыт врачей возрос - особенно анестезиологов и реаниматоров. Читают западные журналы, применяют все передовые методы.
А смертность выше. Возникают всевозможные осложнения, все время находимся в состоянии тревоги.
Особенно донимал "наш синдром". (Синдром - это комплекс патологических процессов, захватывающих несколько органов.)
Выглядел он так. После операции появляются признаки просыпания, но больному вводят дополнительные наркотики и держат на искусственном дыхании всю ночь. Утром у него резко заторможенное сознание или он совсем не просыпается. Часты судороги. Отключить 6т аппарата невозможно. Потом начинаются расстройства сердечной деятельности, требующие медикаментов. Дальше присоединяются осложнения со стороны печени (повышение билирубина), почек, желудочно-кишечного тракта (вздутие, иногда кровотечение). Если не умирает в первые три дня, очередь доходит до легких: от трубки в трахее или от аппарата развиваются гнойный бронхит, пневмонии... Тех, которые все выдерживают, ожидает инфекция раны.
На вскрытиях обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в кору мозга и гематомы под его оболочками, разные поражения всех внутренних органов.
"Синдром" встречался не только у исходно тяжелых больных (третья степень риска, два клапана), но, бывало, и у нормальных, с протезированием одного клапана.
Опытные (и самонадеянные) врачи, если это прочитают, сразу определят: шок, стресс или еще что-нибудь. Скажут: "неквалифицированная работа". Мне нечем оправдываться, обо всем этом думали, все пробовали, не сидели, все "по науке". И не могли справиться до последнего времени. С 1977 года показатели клиники шли вниз. (Не смели оперировать тяжелых больных, реанимация не справлялась с осложнениями.) Смертность при клапанах достигла 1 - 4. Число операций с АИКом снизилось до 560. Я стал избегать тяжелых больных, сократил операции. Вот тебе и планы!
Все тяжело переживали неудачи. Я-то думаю, что хуже всех было мне: "ходил, просил, обещал". Комплекс неполноценности. Думал: доработаю до шестидесяти пяти лет - уйду, законно. Не решился. Потом: "Летом 79-го будет сорок лет моей хирургии - сколько можно?" Но осенью поманило счастье, вернулся к старым аппаратам искусственного кровообращения, смертность как будто понизилась - и снова не ушел. Так дотянул до отпуска, до начала этих записок.
Пятница. У нас нет операций. Нужно осмотреться: что сделано, что дальше. Обходы и разбор, научная конференция. Еще собрания. Для заведующих - ученые советы. Июль и август - льготы, без науки. Кончаем раньше, потому что в другие дни перегрузка. Дежурств много, из-за отпусков. Впрочем, клиника не заполнена, летом больные побаиваются оперироваться, подозревают, что хорошие работники отдыхают. Так везде, только не у нас. Работаем, как на заводе, - без каникул и ремонтов.
Сегодня конференция совсем короткая: делались только по два АИКа и пять закрытых, все больные шли отлично, дежурным докладывать почти нечего.
Потом я выступил: "Хочу сделать вам заявление". (Так высокопарно получилось.)
- Вы знаете состояние в клинике. Эта неделя, кажется, обещает изменения. Пока только "кажется", но, чтобы сделать это реальностью, нужны усилия и организация.
Два года назад, после ухудшения наших показателей, я расширил права заведующих отделениями, дал им свободу поиска в надежде, что они, доктора наук, опытные специалисты, проявят инициативу, мобилизуют энергию и "внесут вклад". Но... "вклада" не внесли. Никто не внес.
Сейчас забрезжила надежда на перелом. Похоже, что изменение наркоза и послеоперационного ведения больных может выправить положение. Но все вы стали очень умные и ученые, а попросту - закоснели и будете сопротивляться. Если новое сделать только наполовину, то эффекта не будет. Поэтому демократия отменяется. На время. Если толку от нового не будет, то... Там посмотрим. Конкретно вводится следующее.
Первое - новый, а вернее, старый наркоз и ранняя экстубация. Алексей Александрович, вам обеспечить. Беспрекословно.
Второе - хирургам-заведующим проследить за внедрением новой системы. Требовать и контролировать, не доверять анестезиологам и реаниматорам. Самим не уходить из клиники, пока не удалят трубку. Решение о продолжении искусственного дыхания для исключительных случаев принимать после совместного обсуждения с анестезиологами и реаниматорами. Если нужно - спрашивать меня. Не перестраховываться! Однако новая система может вызвать потери, если перегнуть палку. Нужно свести их к минимуму. Для этого у нас есть опыт. Потери от старой методы известны. Разделили ответственность между хирургами, анестезиологами, реаниматорами, а больные умирают вроде бы по своей вине. Так вот: ответственное лицо - хирург. И пусть он сидит у больного, как сидел десять лет назад...
Третье - я сам буду много оперировать, и из всех отделений. Это все. Обсуждений не будет.
Вот такая была сделана декларация... Говорил и думал: "Ох, и в авантюру ты влезешь, Амосов! Погоришь, не добьешься толку - придется тебе отыгрывать назад с позором. А пока - сидеть каждый вечер".
Ну что ж! Буду сидеть.
Дневник. Воскресеньях
Долго не садился за машинку. Только оперировал и оперировал. Отпуск прошел и еще прихватил месяц. Каждый день делал по две операции и только сложные, с АИКом. Шесть-восемь часов без перерыва, потом сидел около больных, пока не проснутся и не удалят трубку. Приходил домой в семь-восемь вечера, а часто и позже и уже ничего не мог делать. Музыку послушать - и спать.
Не писал, не думал о высоких материях. По субботам и воскресеньям гулял с собакой, смотрел "путешествия" и "животных", немного читал по медицине и делал заметки, как прошла неделя, чтобы не забыть, для дневника.
Окружающие дома и в клинике смотрели на меня с опаской: "ненормальный".
Это называется - страсть.
На прошлой неделе очнулся. Мечту, за которой гнался, не достичь штурмом. Двадцать лет пытаюсь - не могу взять. Нужна планомерная осада. И еще: недостаточно для меня такого упрощенного труда (почти без мыслей) - взгляд-движение, короткая мысль-образ - что впереди, и снова взгляд-движение. И мысли только об одном: "Проснулся? Моча? Давление? Аритмия? Родственники?" Это можно себе позволить, когда впереди неограниченное время, когда тебе двадцать, тридцать или хотя бы сорок: "Еще успею".
Мне так хочется додумать свои идеи. Поэтому теперь я разделяю время: три дня хирургии (по две операции), три дня - думанию и писанию, один - свободный. Если снова не "занесет". Но и это хорошо - страсть. Ощущение молодости и полноты жизни.
Все-таки я опишу эти прошедшие недели, хотя бы коротко.
Итак...
Неделю августа, с 18-го по 24-е, когда писал предыдущую главу, не выходило из головы возвращение к простоте.
(Неужели это может дать такой эффект? Неужели исчезнет синдром? Скорее бы в клинику... Четыре операции - это очень мало... Делать по две, тогда восемь в неделю. Сколько нужно, чтобы почувствовать доказательность? 40? 50? 100? Раньше уже были светлые периоды, не обольщайся.)