Другой вид критичности — критичность к оценке своей личности, где имеется в виду понимание больным своего места и своей роли в ситуации, своих возможностей, своих достоинств и недостатков, самооценка больных, — частично исследован рядом психологов. Л.С. Выготский описывает характерный для дебила феномен Де-Греефе, который представляет собой симптом повышенной самооценки, отсутствия критического отношения к своей личности. Л.С. Выготский находит этот факт чрезвычайно интересным в истории развития и структуре личности больного. Развитие самооценки, а также ее роль в формировании личности изучались Л.И. Божович, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой и др. Авторы приходят к выводу, что отношение к своим успехам связано с оценкой своих возможностей, что уже в школьном возрасте дети ориентируются на самооценку, т. е. появление устойчивой самооценки является важнейшим фактором развития.

Конечно, оба эти вида критичности неразрывно связаны, но все же они служат предметом отдельного исследования.

Третий вид критичности, который рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления, это критичность к своим психопатологическим проявлениям (к бреду, к галлюцинациям и т. д.). К сожалению, этот вид критичности чаще описывается психиатрами в историях болезни, чем в учебных пособиях или монографиях. Здесь представляет интерес исследование постепенного угасания критичности к возникающим бредовым идеям, исследование формирования критического отношения при резидуальном бреде, исследование полного восстановления критичности. Представляет интерес также исследование сохранности критики, понимание болезненности овладевающих представлений при навязчивостях, фобиях и при совершении больным ритуалов, изменение критического отношения к возникающим видениям в период ясного сознания и т. п. Особый интерес представляет исследование критического отношения больных к перенесенным психозам, депрессиям.

Таким образом, в настоящее время выявляется недифференцированность, неопределенность понятия «критичность» как в психиатрической, так и психологической литературе. Понятие «критичность» нуждается в систематизации.

В нашей работе была предпринята попытка систематизации понятия критичности по результатам анализа имеющихся данных. Нарушение критичности, связанное с измененным личностным отношением психически больных к действительности, исследовалось по трем аспектам: а) критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям; б) критичность к себе, к оценке своей личности; в) критичность к своим психопатологическим переживаниям.

Для изучения критичности мышления мы используем обычные методики, применяемые при исследовании в патопсихологических лабораториях с таким видоизменением их, которое позволяет изучать отношение больных к своим ошибкам. Особенностью нашей работы является фиксирование типов отношения больных к допущенным ими ошибкам. Так, например, при проведении методики «Классификация предметов» больной может допустить банальные ошибки, свидетельствующие о конкретности его мышления (допустим, положить карточку с изображением человека с карточкой, на которой нарисована одежда). Сама по себе эта ошибка свидетельствует о конкретности мышления, которая у малообразованного человека не может быть рассмотрена как патология. Однако если экспериментатор прямо указывает на ошибку, объясняя, что одежда относится к группе одежды, а человек относится к группе людей, то такого рода больной в состоянии исправить эту ошибку хотя бы потому, что он предполагает, что экспериментатор знает больше больного. Если же больной спорит с экспериментатором, не соглашается исправить свою ошибку, то помимо конкретности суждений выступает уже и некритичность мышления. Другой пример. Если больной складывает куб Линка с ошибками, то это расценивается как проявление его невнимательности. Но если он сдает работу экспериментатору, выполнив так, что перед больным грубо выступает ошибка (кубик другого цвета), то это уже не только невнимательность, но и проявление некритичности. В некоторых методиках (например, простые и сложные аналогии) особенно ярко выступают ошибки больных, связанные с их убежденностью в правоте, с собственным взглядом на вещи. Эти ошибки больные иногда исправляют после дискуссий с экспериментатором. В некоторых случаях дискуссии оказывается недостаточно, больные не поддаются коррекции.

Таким образом, при исследовании наблюдается градация отношений больных к своим ошибкам: одни больные сами исправляют допущенные ошибки, другие — только после сомнений экспериментатора, после наводящих вопросов, а третьи отстаивают свою правоту, но после беседы с экспериментатором все же исправляют допущенные ошибки.

Для исследования критичности к себе, к оценке своей личности мы используем такие методики, как «Исследование уровня притязаний», измененный вариант методики Т.В. Дембо, описанный С.Я. Рубинштейн, а также оценку самими больными своего характера (в письменном виде). Полученные данные по этому виду критичности в дальнейшем сопоставляются с объективными данными. Так, например, больной игнорирует тот факт, что снят с работы, поскольку не справлялся с ней. Он обнаруживает очень высокую самооценку, повышенный уровень притязаний при выполнении экспериментальных заданий, хотя объективно мог бы заметить свою несостоятельность.

Для исследования критичности больных к своим психопатологическим переживаниям мы производим анализ историй болезни, изучение дневников, катамнезов, характеристик больными своего состояния (в письменном виде), а затем дальнейшее сопоставление этих данных. При оценке динамики перенесенных ранее психотических переживаний вызывают трудности диссимуляции больных. При помощи различных экспериментальных приемов иногда удается отграничить, где возникает полная критика, а где имеется тенденция к диссимуляции. Сам по себе факт диссимуляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством полной критики. Однако по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики.

Полученные предварительные экспериментальные данные свидетельствуют о сложности структуры критичности, о частичном несовпадении, а иногда, наоборот, перекрещивании отдельных компонентов. Поэтому экспериментально-психологическое исследование представляется продуктивным для теории и практики психологии и психиатрии.

Б. В. Зейгарник

Нарушения сознания[20]

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее «рабочим». Ведущий современный психиатр А.В. Снежневский говорит, что «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается». Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

3) разные степени бессвязности мышления;

4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания.

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания[21].

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.