Терапия. Применяют валосердин, винкапан, кавинтон девинкан, дигид-роэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, кристепин, сермион, триампур, диазепам. На время психотравмирующей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и «домашние» средства, которым больные доверяют: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п.
Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важно приучить больного соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Надо убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных средств становится жизненно необходимым, у больного могут возникнуть опасения по поводу побочного действия лекарств. Такие опасения чаще связаны с нежеланием чужого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД для того, чтобы контролировать действия препаратов и подбирать подходящие дозировки. Для улучшения саморегуляции сосудистого тонуса используется аппарат биологической обратной связи.
Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на расслабления мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отношений больного. Во время выполнения упражнения «Голова» в голове создается ощущение тепла; эффективность упражнения повышается при наложении руки на голову. После инсульта, осложненного гемипарезом, для восстановления движений в конечностях используется феномен идеомоторного акта, когда представление движения вызывает непроизвольное сокращение мышц. Эффективно также сосредоточение активного внимания на выполняемых пассивными или содружественными со здоровыми конечностями движениях.
Проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния; поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно-ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.
При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Для контрпереноса психотерапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разговор о негативных чувствах. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной его опеке близкими необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. При наличии семейных конфликтов проводится семейная терапия.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС). Профиль личности называют коронарным или типом А. Американский кардиолог Г. Фридман (Friedman, Rosenman, 1974) описывает характерное поведение таких больных в беседе с врачом. Лицо такого больного напряжено, он смотрит враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: «всегда», «никогда». Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, т. е. не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют ругательства, крикливо спорят и громко смеются.
Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости; не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи — не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности («Бегом от инфаркта!»). Обычно они становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее. Их отличает повышенная ответственность за порученное дело, перфекционизм, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Они целеустремленны, последовательны, сдерживают внешние проявления эмоций. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.
Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале проявляется в плохой информированности о жизни семьи, а затем — в переносе начальственного стиля отношений в семью. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить последнее слово за собой. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.
В психодинамике болезни выделяют три стадии.
1-я стадия — гиперактивности, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарциссическую обиду и лишь повышают его активность. Он проявляет нетерпение и раздражительность в общении с партнерами, которых рассматривает как неполноценных и мешающих его личному успеху. Он ведет себя эгоистично и агрессивно.
2-я стадия — гиперкомпенсации, развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достигаются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему.
3-я стадия — крушения. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности.
За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом непереработанных эмоциональных проблем. Агрессия Суперэго, которую он всю жизнь направлял против других, теперь обращается против него самого.
Ишемия во время приступа стенокардии может привести к некрозу мышцы сердца — инфаркту миокарда. Предынфарктное состояние включает ощущения усталости, вялости, нарушение концентрации внимания, головокружение, расстройство сна, безотчетную тревогу. Нередко больные вытесняют эти ощущения, проявляют эйфорию с опасной в их состоянии двигательной активностью. В остром периоде нарастают боли, нарушается ритм сердца, кожа становится холодной и влажной, может быть одышка, тошнота и рвота, колики в животе. Возникает страх смерти, беспокойство, гнев, чувство безнадежности; возможно тревожно-тоскливое состояние с суицидальными тенденциями. Характерна гиперестезия: больных раздражает даже тихая речь, неяркий свет, легкое прикосновение мягкого белья.
В первый день после инфаркта больные испытывают страх, который на второй день может смениться анозогнозией. В последующие три недели наблюдается депрессия: больной томится, мимика и жесты заторможенные, оцепенелые. Интересы отсутствуют, характерно стремление к уединению. Наблюдаются астеноипохондрические и фобические проявления: больные жалуются на резкую слабость, повышенную утомляемость, боятся подниматься с постели, когда врач назначает активный режим, так как опасаются повторного инфаркта. Хотя больные пытаются скрывать свою тревогу, становится очевидным их «уход в болезнь» с преувеличенно пессимистической оценкой своего состояния. Нередко уже при удовлетворительном соматическом состоянии нарастает ипохондрическое развитие личности.