Неустойчивые ювенильные больные легко внушаемы, что облегчает суггестивную терапию, но и приводит к быстрому срыву под влиянием собутыльников. Необходимо формировать у них на повторных сеансах гипноза избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать голос собственной гордости и голоса близких, а не иные голоса. Так же следует повторять сеансы выработки тошнотно-рвотной реакции на алкоголь, избегая морализации при очередном срыве и учитывая его обстоятельства при проведении внушения.

Астенические алкоголики застенчивы, легко ранимы, быстро истощаются, дают истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать им, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, поощрять их активное поведение в группе. В процессе гипнотерапии следует внушать им уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших собутыльников по поводу их трезвости. Одновременно родственникам надо указать на особую чувствительность больного ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

В начале ремиссии могут фрустрироваться те потребности, которые раньше удовлетворялись с помощью алкоголизации. Чем больше потребностей было включено в эту схему, тем сильнее психическая зависимость и труднее происходит реадаптация больного к трезвости. Поэтому важно помочь А-зависимому найти «безалкогольные» способы удовлетворения потребностей.

Рональд Поттер-Эфрон (2002) описывает аддиктивную схему: «стыд — пьяное бесстыдство — еще больший стыд — усугубление пьянства» — и дает следующие рекомендации для работы с чувством стыда у алкоголиков и наркоманов.

• Помогите клиенту осознать, что ПАВ был избавлением от стыда.

• Помогите клиенту понять, как употребление ПАВ увеличивало стыд.

• Клиент должен узнать, что он может пережить чувство стыда без ПАВ.

• Клиент может нуждаться в том, чтобы пережить стыд за свое бессилие.

• Клиент может нуждаться в помощи и раскрытии своего положения другим.

• Клиент может нуждаться во включении в группу равных, где его не будут стыдить.

• Помогите клиенту распознать и изменить поведение «сухого пьяницы», отражающее его стыд.

• Помогите сорвавшемуся клиенту распознать его стыд, чтобы он мог возвратиться в сообщество выздоравливающих.

Такая же аддиктивная схема существует и в отношении чувства вины перед окружающими. Рекомендации автора по работе с виной таковы.

• Не критикуйте клиента, но поддержите появление у него чувства вины как естественное последствие безответственного поведения.

• Допустите, что клиент имеет нормальные моральные стандарты, укажите на противоречия между этими стандартами и актуальным поведением.

• Помогите клиенту понять, как употребление ПАВ стало защитой от чувства вины.

• Проинформируйте клиента, что он может начать уменьшать чувство вины, прекратив употреблять ПАВ.

• Подтолкните клиента к развитию морально ответственного стиля жизни, чтобы минимизировать чувство вины в трезвом состоянии.

• Помогите предотвратить срыв, предвидя чрезмерное чувство вины, сопровождающее начальную стадию трезвости.

• Подтолкните выздоравливающего к возмещению ущерба, нанесенного близким людям, как части процесса полного выздоровления.

• Подтолкните клиента производить регулярный пересмотр ценностей и решений, чтобы поддержать его курс на трезвость.

Поддерживающая терапия заключается в адаптации больного к трезвому образу жизни, в помощи в установлении новых отношений в семье, на работе, с друзьями, в выработке нового стереотипа проведения досуга. Этот период совпадает по времени с этапом стабилизации ремиссии, которая может прерываться рецидивами болезни. Последние связаны со следующими факторами:

1) недостаточность компенсаторных возможностей, ригидность «алкогольных стереотипов» поведения, препятствующих адаптации к трезвой жизни;

2) состояние эйфории, необычайной уверенности в своей вновь обретенной трезвости, переоценка своих возможностей;

3) отсутствие необходимых понимания и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев;

4) недостаточность и неустойчивость собственной мотивации пациента.

Когда А-зависимый с помощью лечения прекращает пить, у него появляется чувство эйфории и уверенность в том, что он справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения в отношении к пьянству еще не произошло. Необходимо заранее предупредить больного о возможности переоценки им своих сил, а возникший срыв использовать для того, чтобы он смог осознать, что без алкоголя еще не может выходить из стресса. Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем; при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа занимает обычно 6-12 месяцев и включает также исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения по поводу возможности выпивать «понемногу». Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества Анонимных Алкоголиков).

НЕХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ

Нервная анорексия. Через 1,5-2 года после начала болезни аппетит полностью исчезает, возникает отвращение к еде и наступает общее истощение организма. К этому времени больные теряют до половины своего веса, исчезают месячные, понижается давление и температура. При отсутствии лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10-20% случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций, а также суицида.

При булимической форме расстройства больные отказываются от еды днем и тайно объедаются ночью, а затем вызывают рвоту. Они прячут пищу по всему дому и набивают карманы леденцами, воруют сладости в магазинах, а во время пребывания в стационаре — в больничной столовой. В личности выражены депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: наркомании, промискуитету, клептомании, суицидомании.

Психодинамика. Имеется глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию — стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост.

Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. Выявляется бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, связанный с отождествлением ее с полнотой, с детскими фантазиями об оральном зачатии и о пожирания плодом изнутри.

Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые авторы рассматривают нервную анорексию как хроническую форму самоубийства. Подробный анализ истории болезни Эллен Вест — больной анорексией, покончившей с собой, проводит Л. Бинсвангер (2001).