- Каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решать этот вопрос лучше после восстановления душевного равновесия.

При этом необходимо стимулировать воображение пациента перспективами оптимистического будущего — терапия апперцепцией. Этот прием требует от терапевта умения «рисовать словами», не столько рассказывать о будущем, сколько его «показывать».

У многих потенциальных суицидентов обнаруживаются представления о всемогуществе суицида как средства воздействия на значимого другого. Эта суицидогенная установка корригируется следующим образом. Терапевт пытается понять, что именно хочет сообщить значимому другому пациент своей попыткой самоубийства, и совместно с пациентом разрабатывает иной способ донесения до партнера этого сообщения.

Завершение терапии, как правило, вызывает у пациентов тревогу, которую необходимо разделить; следует укрепить уверенность пациента в своих силах и обсудить, каким образом опыт разрешения данной кризисной проблемы будет полезен ему для преодоления жизненных трудностей в будущем.

А.Н. Моховиков (2001) указывает на запрещенные приемы телефонного консультирования.

Высказывания-решения, перекладывающие ответственность с абонента на консультанта:

1) указания, приказы, направления;

2) предупреждения, угрозы, убеждения;

3) морализирование, поучения, наставления;

4) советы, предложения, решения;

5) убеждение путем спора, инструктирование, лекции.

Высказывания, снижающие самооценку собеседника:

1) осуждение, критика, несогласие, обвинение;

2) чрезмерное восхваление, манипулятивное согласие, лицемерное одобрение, обещание награды;

3) высмеивание, стремление пристыдить;

4) интерпретация, анализ, постановка диагноза;

5) разубеждение, формальное утешение, поддержка как «заговаривание зубов»;

6) расследование, допрашивание.

Высказывание отрицания с целью снизить значение переживаний абонента: уход от проблемы, отвлечения, насмешка.

Автор предостерегает от типичных ошибок телефонного диалога.

К ним относятся: чрезмерно быстрое определение проблемы; беседа о проблеме, а не о человеке; неприятие ценностей абонента; обсуждение ложной проблемы; взгляд сверху; чрезмерное отождествление, обвинение и позиция эксперта.

Автор приводит также основания для прекращения беседы. Это может быть полезным, когда абонент предпочитает вести беседу с консультантом определенного пола; настойчиво интересуется личностью или деталями жизни консультанта; требует наставлений; настаивает на встрече с консультантом или просит перезвонить ему; на множество предложенных консультантом решений и альтернатив реагирует по типу «да, но...»; рассказывает различные истории или болтает о мелочах; просит: «Подождите, пока я...»; все время повторяется; ждет гарантий или стремится переложить всю ответственность на консультанта и, наконец, когда консультант исчерпал все свои внутренние резервы и нуждается в завершении разговора.

Авторская программа кризисной терапии

Определенный опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом. Однако использование его затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев, наличие которых выгодно отличает отечественную суицидологию. В то же время эти критерии использовались лишь для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, к сожалению, в нашей стране не проводилось.

В доступной зарубежной литературе отсутствуют систематизированные исследования методов, направленных на расширение адаптационных возможностей суицидентов и тем самым — на профилактику рецидивов суицидального поведения в будущем. Лишь незначительное число работ посвящено разработке таких форм психотерапии суицидентов, как семейная и групповая. Об эффективности терапии судят обычно по степени дезактуализации суицидальных переживаний, не приводя данных о нозологической принадлежности пациентов, не исследуя терапевтической динамики состояний и не приводя данных катамнестических исследований.

Работа в Кризисном стационаре Федерального научно-методического суицидологического центра дала нам возможность изучить широкий спектр суицидоопасных проявлений на разных этапах их развития и при различной степени суицидального риска. Типологический анализ изученного материала позволил нам разработать принципиально новую программу дифференцированной кризисной психотерапии, направленную на купирование суицидоопасных состояний и их профилактику в будущем.

Наиболее важными типообразующими факторами для нас являются следующие: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психологических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пре- и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения).

Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференцированной кризисной терапии являются следующие:

1. Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах — руководстве его поведением.

2. Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.

3. Поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии:

1) кризисная поддержка,

2) кризисное вмешательство и

3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство — повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации.

Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидальных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Нозологической оценке придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана она оказывает второстепенное влияние.

С помощью разработанной нами шкалы суицидальный риск оценивается путем сложения баллов. Низким считается суицидальный риск до 10 баллов, средним — от 10 до 15, высоким — более 15 баллов.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Факторы	Баллы
А. Постоянные факторы риска:
1. Женщина 15-30 лет	1
2. Мужчина 20-35 лет	1
3. Отягощенная наследственность	1
4. Дисфункциональная первичная семья	1
5. Неправильный тип воспитания	1
6. Одна суицидная попытка более года назад	3
7. Повторные суицидные попытки в анамнезе	4
8. Суицидная попытка в текущем году	5
Оценка постоянных факторов риска
Б. Переменные факторы риска:
9. Фрустрация доминирующей потребности	1
10. Сочетание сфер конфликта	1
11. Неразрешенность кризиса	1
12. Длительность суицидальных тенденций 1-2 мес.	1
13. Непереносимость фрустрации	1
14. Импульсивность	1
15. Ригидность аффекта	1
16. Категоричность мышления	1
17. Симбиотические тенденции	1
18. Однобокость системы ценностей	1
Оценка переменных факторов риска
В. Антисуицидальные факторы:
19. Гедонистические тенденции	_ л
20. Творческие планы	-1
21. Надежда на улучшение ситуации	-1
22.Забота о близких	-1
23. Чувство долга	-1
24. Боязнь осуждения суицида	_ J
25. Страх боли, ущерба для здоровья	_ ^
26. Эмоциональная привязанность к значимому другому	-1
27. Наличие источников поддержки	-1
28. Конструктивная лечебная установка	-1
Оценка антисуицидальных факторов
Оценка риска суицидной попытки