Даже когда состояние пациента имеет главным образом функциональный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяжелым (например, серьезное социопатическое расстройство характера или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бредом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно, деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других) должны быть оценены. Кроме того, терапевт должен составить представление о степени устойчивости пациента и его способности переносить близость, являющееся важным направляющим ориентиром в терапии.

Если эти относительно грубые оценки важны для предварительной классификации, то дальнейшие и более «тонкие» диагностические различения не только мало помогают терапевту, но часто мешают формированию отношений. Изощренные психоаналитические диагностические формулировки, описывающие специфическую психосексуальную динамическую организацию пациента, мало полезны в терапии, а в той степени, в какой они препятствуют подлинному слушанию, даже создают помеху. Например, хотя некоторые или даже большинство «истерических личностей» демонстрируют определенные специфические поведенческие стереотипы и страдают от определенных характерных для них динамических конфликтов, это касается не всех. Стандартная диагностическая формулировка ничего не говорит терапевту об уникальном человеке, с которым он имеет дело, более того, имеются существенные свидетельства, что диагностические ярлыки мешают слушанию или искажают его. Слишком часто диагностическая категоризация оказывается не более чем увлекательным интеллектуальным упражнением, единственная функция которого состоит в создании у терапевта ощущения порядка и контроля. Между тем фундаментальная задача профессионального роста терапевта – научиться переносить неопределенность. Для этого требуется значительно изменить взгляд, вместо того, чтобы пытаться упорядочить «материал» интервью в интеллектуально непротиворечивой структуре, терапевт должен стремиться к подлинному контакту.

Самораскрытие терапевта. Чтобы знать пациента, терапевт должен не только наблюдать и слушать, он также должен «переживать» пациента во всей полноте. Но полнота переживания требует, чтобы мы открыли себя другому, если мы вступаем в контакт с другим открыто и честно, мы переживаем другого в его реакции на этот контакт.

Нельзя не прийти к выводу, что терапевт, который намерен установить отношения с пациентом, должен раскрыть себя как человека. Эффективный терапевт не может оставаться отдаленным, пассивным и скрытым. Самораскрытие терапевта неотъемлемая часть терапевтического процесса. Но насколько, в чем терапевт раскрывает себя? Личные проблемы? Все чувства по поводу пациента? Скука? Усталость? Претенциозность? Умные терапевтические стратегии? Есть ли разница в самораскрытии между терапевтом и близким другом?

Немудрено почувствовать себя дискомфортно! Эта проблема в первые несколько десятилетий психотерапевтической практики вообще не рассматривалась, так как в аналитическом движении уже на ранней стадии было заявлено, что терапевту следует сохранять эмоциональную дистанцию и объективность, подобно хирургу, бесстрастно изучающему больной орган. Пациенты, предупреждал Фрейд, будут развивать сильные чувства к терапевтам, но терапевты должны быть начеку и подавлять нежные эмоции. Терапевты должны понимать, что сильные чувства пациента есть «неизбежное следствие медицинской ситуации, как обнажение тела пациента или сообщение жизненно важной тайны»

Почему терапевту так строго предписывалась бесстрастная роль? Во-первых, Фрейд предполагал, что терапевт, который перестанет быть «объективным», потеряет контроль над ситуацией и будет увлечен скорее тем, чего пациент хочет, чем тем, чего пациент требует.

«Пациентка добилась бы своей цели, но врач никогда не добился бы своей. С врачом и пациентом могло произойти только то, что произошло в забавном анекдоте с пастором и страховым агентом. Неверующий страховой агент лежал при смерти, и родственники настояли на том, чтобы привести к нему слугу Господа, который обратил бы его перед смертью. Разговор длился так долго, что ждавшие снаружи начали надеяться. Наконец дверь комнаты больного открылась. Неверующий не обратился, но пастор вышел, приобретя страховку».

Итак, по мнению Фрейда, если терапевты откроются пациентам и включатся в нормальное человеческое взаимодействие, они принесут в жертву объективность и, следовательно, эффективность. Второй, более глубокий аргумент за «непрозрачность» терапевта основан на мнении, что перенос является ядром психотерапии. Фрейд считал, и огромное большинство сегодняшних психоаналитиков по-прежнему считают анализ переноса важнейшей задачей терапевта. Как я говорил раньше, для Фрейда перенос был непосредственной репрезентацией того, что пациент испытал в начале жизни, в годы слишком ранние, чтобы быть полностью доступными памяти. Следовательно, наблюдая, понимая и помогая пациенту «проработать» перенос (то есть пережить его, признать его несоответствие нынешней ситуации и обнаружить в детстве источники переносимого чувства), терапевт открывает глубочайшие пласты жизненного опыта индивида.

Из признания ключевой роли переноса следует, что терапевт должен содействовать его развитию. Чем меньше проявляется реальное "я" терапевта, тем с большей готовностью пациент переносит на него чувства, относящиеся к кому-то другому. Таково рациональное объяснение традиционно отводящейся терапевту роли «пустого экрана» и особенностей взаимного размещения участников психоаналитической сессии, где аналитик остается за кушеткой, вне поля зрения пациента. Этот запрет на самораскрытие терапевта дал нам два поколения психотерапевтов, находившихся под властью метода, не признававшего подлинной встречи между терапевтом и пациентом, согласно которому основной – и, собственно говоря, единственной – функцией терапевта является интерпретация.

Однако даже некоторые первые теоретики не соглашались с таким взглядом на роль терапевта. Шандор Ференци, один из первых и самых верных последователей Фрейда, настаивал на том, что отстраненная, всеведущая позиция терапевта снижает терапевтическую эффективность. Ференци, особенно в последние годы, открыто признавался пациентам в своих ошибках. Например, он без всякого дискомфорта в ответ на оправданную критику отвечал: «Возможно, вы коснулись области, в которой я не все знаю. Может быть, вы могли бы помочь мне увидеть, в чем я неправ».

Однако по большей части проблема реальных – «неперенесенных» – отношений не обсуждалась в литературе до 1950-х годов. (В обширном обзоре Ральфа Гринсона и Милтона Векслера названо только два исследования, выполненных до 1950 г.) В 1954 г. в неофициальном разговоре о переносе Анна Фрейд сказала:

«При должном уважении к необходимости самого аккуратного обращения с переносом и его интерпретацией я все же чувствую, что нам следует оставить какое-то место для признания того, что аналитик и пациент это также два реальных человека, обладающих равным взрослым статусом, находящихся в реальных личностных отношениях друг с другом. Я думаю, не является ли наше – временами полное пренебрежение этой стороной дела причиной некоторых враждебных реакций, которые мы получаем от своих пациентов и склонны объяснять исключительно „истинным переносом“. Но эти мысли могут иметь подрывной эффект, и к ним надо относиться осторожно».

В 1969 г. Гринсон и Векслер подтвердили живучесть традиционного аналитического взгляда на эту проблему:

«Хотя в аналитических кругах уже не слышно споров о том, совершаешь ли ты смертный грех, предлагая бумажный носовой платок пациенту, плачущему о недавней смерти одного из родителей, все же любые действия, напоминающие проявление доброты к пациенту, воспринимаются с крайней подозрительностью».

Хотя Гринсон и Векслер выступали за более человечные отношения терапевт-пациент, на мой взгляд, они опирались в этом на неверные обоснования. В своем обсуждении отрицательных сторон чрезмерной отстраненности терапевта они утверждают: