Особенно глубокий след Ф. Ф. Эрисман оставил в области основ общественной гигиены. «Лишите гигиену ее общественного характера и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, – говорил он во вступительной лекции в Московском университете. – Заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье, а что она должна заниматься лишь разработкой частных вопросов в стенах лабораторий, и перед вами останется призрак науки, ради которого и трудиться не стоит» [77].
Передовая общественная деятельность Ф. Ф. Эрисмана вызывала резкое недовольство и настороженную подозрительность царского правительства. За выступление в защиту преследуемых студентов его в 1896 г. удалили из университета. В связи с угрозой отстранения его от земской и другой общественной работы Ф. Ф. Эрисман вынужден был остаток жизни провести в Швейцарии.
В основном направлении, в таком же, как деятельность А. П. Доброславина и Ф. Ф. Эрисмана, развивалась деятельность видных ученых-гигиенистов России В. А. Субботина (1844-1898, Киев), И. П. Скворцова (1846-1921) в Казани и Харькове, Я. И. Якобия (1827-1907) в Казани и Харькове и др.
Для практических санитарных врачей России, как и для ученых-гигиенистов, характерна общественная направленность работы. Деятельность их протекала главным образом в санитарных организациях земств. Многие после долголетней практической работы стали крупными учеными. Виднейшими из них являются: П. И, Куркин (1858-1934), создавший крупную школу санитарных статистиков, Н. И. Тезяков (1859-1925) и П. Ф. Кудрявцев (1863-1935), изучавшие среди других вопросов санитарные условия жизни и работы сельскохозяйственных рабочих, Д. П. Никольский (1855-1918) и В. А. Левицкий (1867-1936) – авторы многих работ по гигиене труда, И. И. Моллесон (1842-1920) – «дедушка русской санитарии», первый санитарный врач в земстве Пермской губернии, оставивший работы в разных отраслях санитарии, и ряд других.
Из врачебно-общественных организаций России, специально занимавшихся вопросами гигиены, крупнейшим было Русское общество охранения народного здравия, основанное в 1877 г. и существовавшее до 1917 г. Оно являлось первым гигиеническим обществом в России.
Большое внимание вопросам гигиены уделяло общество русских врачей в память Н. И. Пирогова (Пироговское общество), на съездах которого вопросы гигиены и в тесной связи с ней общественной медицины обсуждались специальными секциями, а наиболее важные – на пленарных заседаниях.
Медицинская печать в России уделяла большое внимание вопросам гигиены. Кроме изданий, специально посвященных гигиеническим вопросам, – «Архива судебной медицины и общественной гигиены» (с 1864 по 1871 г.) и сменивших его изданий с 1872 по 1917 г., а также основанного А. П. Доброславиным журнала «Здоровье» (1874-1884), большое место вопросам общественной гигиены отводил журнал «Врач», основанный проф. В. А. Манассеиным в 1880 г. После смерти В. А. Манассеина (1901) журнал под названием «Русский врач» выходил до 1918 г.
Во второй половине XIX – начале XX в. в России произошли крупные изменения в общественной жизни: падение крепостного права, смена феодально-крепостнических отношений буржуазно-капиталистическими, быстрое по сравнению с прошлым развитие промышленности. С этим были связаны рост числа кадровых рабочих и активизация революционного рабочего движения.
Значительные изменения произошли и в медицинском деле. Среди них важное место заняла земская медицина, возникшая вместе с введением земского самоуправления в 34 центральных губерниях (1864). Лечебное и санитарное дело было неодинаково развито в различных губерниях, зависело от уровня их экономического развития, взглядов помещиков – хозяев земства, инициативы и настойчивости врачей. Недостатки земской медицины определялись прежде всего препятствиями со стороны царской администрации, опасавшейся малейшего проявления общественной инициативы даже со стороны такого вполне надежного слоя населения, как поместное дворянство. «…Земство с самого начала было осуждено на то, чтобы быть пятым колесом в телеге русского государственного управления, колесом, допускаемым бюрократией лишь постольку, поскольку ее всевластие не нарушалось, а роль депутатов от населения ограничивалась голой практикой, простым техническим исполнением круга задач, очерченных все тем же чиновничеством» [78].
М. Е. Салтыков-Щедрин образно определил круг задач, официально разрешенных земству, как «лужение больничных умывальников». На протяжении первых двух десятилетий существования земства в оказании медицинской помощи крестьянскому населению преобладала так называемая разъездная система. М. Я. Капустин, впоследствии профессор гигиены Казанского университета, метко определил ее так: «Общая характеристика ее состоит в том, что врач всегда в езде, а больные никогда не знают, где найти врача» [79].
В 1880 г., через 15 лет после введения земского самоуправления, по некоторым данным, разъездная система целиком существовала в 134 уездах, в 206 – частично сохранилась в соединении с возникшими врачебными пунктами и участками (смешанная система) и только в 19 уездах была введена так называемая стационарная участковая система. К 1900 г., после 35 лет существования земства, разъездная система сохранилась только в 2 уездах, в 219 была смешанная система, 138 уездов перешли на систему стационарных участков.
С разъездной системой был связан так называемый фельдшеризм – система оказания медицинской помощи крестьянскому населению фельдшерами, причем во многих случаях так называемыми ротными фельдшерами, не кончавшими фельдшерских школ, а приобретшими знания и навыки на войне, т. е. фактически санитарами. Многие из помещиков – хозяев земств были не прочь обосновать ненужность врачебной помощи для крестьян, опираясь на отсталые настроения и предрассудки людей, только что вышедших из крепостной зависимости («доктор – барский, а фельдшер – мужицкий лекарь»). У крестьян долго не могли изгладиться из памяти, укоренившиеся и оправданные в прошлом представления о больнице – морилке, о враче – бездушном чиновнике и взяточнике. В течение многих лет предстояло преодолевать глубокое недоверие крестьян к больнице, научной медицине, врачам.
Важнейший для доступности медицинской помощи населению вопрос – платность или бесплатность лечения – не нашел окончательного разрешения в земской медицине. От приказов отечественного призрения к земству перешла первоначально и система платности. Плата была обременительной для крестьян, затрудняла их обращение в лечебные заведения, что способствовало распространению болезней. В связи с этим, а также по настоянию передовых врачей постепенно происходил переход к бесплатной медицинской помощи. К середине 90-х годов в большинстве земств медицинские учреждения оказывали помощь бесплатно. Однако в части земств платность сохранялась (в ряде случаев в косвенной форме – за аптечную посуду, за рецепт и т. п.).
Помимо недостатков, вытекающих из пережитков прошлого, ограничений и препятствий со стороны администрации, непонимания задач медицинского обслуживания населения заправилами земства – помещиками, многие недостатки земской медицины обусловливались неправильным пониманием ее задач самими врачами. Так, санитарные органы, когда они, отвечая на насущные запросы жизни, возникли во второй половине существования земства, к концу XIX в. являлись не столько собственно санитарными, сколько общемедицинскими, решающими общеорганизационные задачи. Выполняя общеорганизационные функции (в значительной мере по вопросам лечебного дела), земские санитарные врачи не имели возможности приобрести квалификацию подлинно санитарных врачей. В земских медицинских организациях гигиенических и бактериологических лабораторий не было или они имелись в совершенно недостаточном количестве и были неудовлетворительно оборудованы. Лаборатории в Московском, Петербургском, Харьковском, Херсонском земствах, имевшиеся благодаря деятельности Ф. Ф. Эрисмана, А. П. Доброславина, Г. Н. Габричевского, И. И. Мечникова, Л. С. Ценковского, являлись исключениями.