Этап создания стратегий контроля над импульсом к игренаправлен на понимание пациентом того, что: 1) с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение; 2) отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс. Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении.

Регуляция состояний трансадостигается благодаря достижению пациентом понимания того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышлениязаключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий. Этап планированиясостоит в составлении программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции.

Пример

Молодого человека привела на консультацию сожительница. Родители – трудоголики, разведены; мать всегда тревожно контролировала и чрезмерно опекала сына, часто упрекала его за сходство с отцом. В детстве дети неохотно играли с мальчиком из-за его экземы, и он «подкупал» их старинными серебряными монетами, которые крал дома. В восьмом классе оставил учебу, время проводил в компании наркоманов, употреблял гашиш, был наперсточником. Получил освобождение от службы в армии в связи с экземой кистей, в то же время освоил профессию ювелира, предполагающую работу с вредными химикатами. Выполняя очередной заказ, трудился сутками без сна, пока не был удовлетворен своей работой. Несмотря на хороший заработок, жил на иждивении матери-пенсионерки, а затем сожительницы, так как полученные деньги сразу же проигрывал на игровых автоматах. Использовал для игры авансы, полученные от заказчиков, занял большую сумму денег у сожительницы. Перед игрой впадал в транс, «ноги сами несли к автомату». После проигрыша им овладевали фантазии о том, как он отыграется в следующий раз. Сожительница настояла, чтобы он отдавал деньги ей, и тогда он начал утаивать от нее часть заработка. Пил много пива и курил, периодически употреблял гашиш. Снизилось либидо, начал коллекционировать порножурналы, пользоваться услугами «Секса по телефону». Из-за постоянных опозданий и прогулов потерял работу. После конфликта с сожительницей переехал жить к бабушке, которая вскоре умерла, оставив внуку завещание, как распределить ее сбережения среди родственников. Перед смертью бабушки, когда она впала в забытье, пациент впал в состояние транса и пришел в себя только после того, как проиграл все деньги бабушки в автомате. Во время игры им владела фантазия, что теперь он богаче и сильнее автомата, отыграет все, что проиграл раньше и расплатится с долгами, а бабушкины деньги раздаст в соответствии с ее волей.

После проигрыша почувствовал себя опустошенным, как будто жизнь уже кончена. Напился, «чтобы или хоть что-нибудь почувствовать, или стать совсем бесчувственным». Потом казалось, что пачки бабушкиных денег существовали лишь в его воображении. Родственникам представил виновным в пропаже денег своего дядю, который навещал бабушку перед ее смертью. В результате у дяди произошел инфаркт миокарда. Признался в своем поступке сожительнице, которая приняла его к себе с условием, что он начнет лечение.

В последующих индивидуальных беседах пациент рассказал о своем ощущении, что в нем живет «плохой человек», который сильнее «хорошего». Его девушка пытается подавлять «плохого человека», но это вызывает обратный эффект. Психотерапия была направлена на ликвидацию чувства неполноценности, связанного с экземой, гармонизацию интимно-личных отношений, переориентацию на социальные достижения. Девушке пациента было рекомендовано поддерживать в нем «хорошего человека». В течение двух лет проводилась индивидуальная и супружеская терапия, ассертивный тренинг, поддерживающая терапия. Был установлен ассоциативный ряд: хорошее отношение компании сверстников за серебряные монеты, украденные у вечно занятых родителей – долгий звон сыплющихся из чрева бесчувственного автомата выигранных монет – красивое украшение, сделанное своими руками из неподатливого серебра. Прекратил играть и употреблять гашиш, оформил брак с сожительницей, которая забеременела, начал копить деньги для улучшения жилищных условий, сдал экзамены за 10-й класс, поступил в художественное училище.

☺ Карточный шулер попал на операционный стол. Ассистенты наложили маску с хлороформом, хирург попросил считать до ста. Шулер считает: «1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, валет, дама, король, туз…».

Патологическое воровство (F63.2)

Можно ли в России искоренить воровство?

Мы уже на пороге этого. Еще чуть-чуть, и воровать будет нечего.

Анатолий Трушкин

Патологическое воровство, или клептомания (греч. klepto – красть), распространено в основном среди женщин, часто сочетается с пищевой зависимостью, пироманией, неврозами и депрессией. Диагноз ставится при соответствии следующим критериям: 1) не менее двух случаев воровства без мотивов обогатить себя или кого-то другого; 2) внутренний импульс украсть интенсивен, сопровождается напряжением перед эпизодом и облегчением после него.

Больной испытывает непреодолимый соблазн украсть, несмотря на наличие денег, не очень нужный ему предмет, ощущает облегчение лишь после кражи. Затем испытывает чувство тревоги, вины, нередко тайно или с извинениями возвращает похищенное. Пациент может усиливать ощущение волнующего страха, повторно похищая те же самые вещи в том же магазине. Целью кражи является не сама вещь, а процесс похищения, во время которого больной испытывает интенсивные эмоции. Обычно кража совершается импульсивно, без подготовки и не всегда с учетом ситуации и последствий. Сообщники никогда не задействуются. Субъективное страдание по поводу расстройства обычно отсутствует, больные крайне редко обращаются за помощью.

Описан игровой тип воров-мужчин, у которых ценность добычи отступает на второй план, ими руководит жажда острых ощущений, азарт рискованной игры с опасностью, стремление почувствовать себя хитрее, ловчее, смелее противника (Антонян, 2003). В наш век сплошной компьютеризации и Интернета появились хакеры – электронные взломщики, среди которых наверняка немало клептоманов. Между прочим, по данным Интерпола, 80 % хакеров проживает в Москве.

Расстройство начинается в детстве. Определенное значение имеет органическая неполноценность мозга, задержка умственного развития, дефекты воспитания. Мать пациентки часто высокоморальная, строгая и неласковая. Расстройство может сочетаться с другими аддикциями: пироманией, булимией и анорексией, а также с неврозами и депрессией. Инициируется стрессами и фрустрациями. Обычно это тяжелая безвыходная семейная ситуация, ситуационно обусловленная депрессия, физическое и психологическое переутомление, замена секса в неудовлетворительном браке, желание уязвить брачного партнера.

Психодинамика.Могут присутствовать следующие мотивации: гиперкомпенсация нанесенного морального ущерба, гиперкомпенсация сниженной самооценки (в том числе из-за самообвинений в воровстве), символическое самонаказание подверганием себя опасности, способ обратить на себя внимание, получить наказание и заслужить прощение, символическая замена отсутствующего пениса и оргазма, самоуничтожающий побег из жизненной ситуации.

Анна Фрейд связывала воровство с анальным характером, обладателям которого свойственно собирать и копить. Она считала, что первое воровство из кошелька матери указывает на степень, до которой эта тенденция укоренилась на начальной стадии единения матери и ребенка.