ОПУХОЛЬ ПЛЕВРЫ С КАЛЬЦИФИКАЦИЕЙ

Опухоль плевры с кальцификацией (ОПК) - редкое медленно растущее, похожее на наслоение на висцеральной плевре образование, состоящее из почти бесклеточной фиброзной ткани и ассоциированное с выраженной дистрофической кальцификацией (которая может быть псаммоматозной) [16]. Изредка ОПК может быть найдена в плевре или средостении, хотя эти опухоли чаще возникают в мягких тканях конечностей, туловища, мошонки, паха, шеи, подмышки. Большинство случаев возникает у детей и подростков. Клинически может быть боль в грудной клетке или бессимптомное течение.

Рентгенография грудной клетки или КТ демонстрируют единичную опухоль плевры или множественные плевральные узелковые образования с центральными зонами повышенной плотности благодаря кальцификации, которая может быть достаточно распространенной.

Местное иссечение будет адекватным лечением для ОПК плевры. Так как поведение этих образований такое же, как и в мягких тканях, то можно ожидать низкой частоты местных рецидивов [16].

ДЕСМОПЛАСТИЧЕСКИЕ КРУГЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Десмопластические круглоклеточные опухоли плевры (ДКОП) - это примитивные полифенотипические новообразования, обычно возникающие на серозных поверхностях в брюшной полости и изредка плевры у молодых мужчин. В литературе [16] сообщалось о шести случаях с вовлечением плевры (4 мужчин и 2 женщин в возрасте 17 - 29 лет). Клинически были боль в грудной клетке и симптомы, связанные с плевральным выпотом. Макроскопически опухоль представляет собой узелковые образования на плевре и может привести к корковидному покрытию легкого, напоминающему злокачественную мезотелиому. Вовлечение средостения считается типичным, особенно при расположении опухоли на медиастинальной плевре. Могут также быть легочные паренхиматозные метастазы и двухстороннее вовлечение в процесс плевры.

Для диагностики используется рентгенография органов грудной полости и КТ.

Лечение хирургическое. Прогноз плохой: неблагоприятный исход в течение 2 лет [16].

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Как уже отмечалось, определенные опухоли имеют предрасположенность к метастазированию в плевру. Плевральный выпот выявляется не у всех таких больных. По данным Британского торакального общества [65], из 2040 больных с плевральным выпотом на фоне злокачественного новообразования 37,5% составлял рак легкого (рис. 13-40), 16,8% - рак молочной железы, 11,5% - лимфомы, 6,9% - злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, 9,4% - злокачественные опухоли мочеполовой системы. У 10,7% больных первичная опухоль осталась неизвестной.

path: pictures/1340.png

Рис. 13-40. Вторичное поражение плевры при аденокарциноме легкого.

Наиболее частым симптомом у данной категории больных является диспноэ, в основном связанное с наличием плеврального выпота, равно как и кашель. Если диспноэ и кашель являются результатом выпота, то они оба быстро купируются после удаления жидкости. Также отмечаются анорексия, слабость, похудание, гипертермия и прочие симптомы, обусловленные распространенной метастатической опухолью [19].

type: dkli00390

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Является одним из наиболее распространенных показаний для дренирования плевральной полости. Основная причина - метастатические опухоли (рис. 13-41). Множество факторов ответственны за накопление плеврального выпота при злокачественных новообразованиях: блокада нормальных плевральных механизмов абсорбции; увеличение плевральной проницаемости, что способствует еще большему поступлению жидкости; блокада лимфатического дренажа плевры и, возможно, усугубление отрицательного интраторакального давления в случаях рака легкого с ателектазом [66].

path: pictures/1341.png

Рис. 13-41. Плазмоцитома левой плевральной полости.

Среди клинических проявлений диспноэ изза компрессии легкого - наиболее частый симптом. Плевральный выпот при злокачественных новообразованиях экссудативного характера и часто геморрагический. Диагноз может быть поставлен на основе цитологической диагностики опухолевых клеток в экссудате, но у 40% их не находят [67, 68]. В таких случаях показана закрытая биопсия плевры. Хотя, в общем, закрытая биопсия плевры помогает поставить диагноз реже, чем цитология, она может помочь при отрицательном цитологическом результате [66]. Другим вариантом может быть торакоскопия [69]. Если после перечисленных исследований диагноз остается неясным, методом диагностики остается хирургическая биопсия. Видеоассистированная торакоскопическая операция является методом выбора, сочетающим решение диагностических и некоторых лечебных задач. Если легкое полностью расправлено и диагноз вторичного злокачественного новообразования плевральной полости подтвержден, тогда можно сразу произвести склеротерапию тальком [18].

Хирургическое паллиативное удаление части опухолевого процесса в основном не показано. Большинству больных необходимы химиотерапия с лучевой терапией (по показаниям) или паллиативные мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего накопления жидкости. Лучевая терапия особенно показана при вовлечении грудного лимфатического протока с образованием хилоторакса. Если больной не получает специального лечения по поводу первичной опухоли или накопление жидкости происходит несмотря на лечение и вызывает выраженную симптоматику, альтернативой могут быть механический и химический плевродез или создание пути оттока жидкости: наружу, путем наружного дренирования, или периодических пункций; внутрь, путем плевроперитонеального шунтирования.

Плевродез. Может применяться только в случае полного расправления легкого после удаления выпота. Фактор риска неэффективности плевродеза - низкая рН плевральной жидкости, хотя она не является противопоказанием. При наличии воздуха в плевральной полости после введения склерозирующего вещества необходима перемена положения больного для увеличения дисперсии. После введения склерозирующего вещества дренаж пережимают на 2 ч, затем открывают и ставят на отсос не менее, чем на 24 часа. Дренаж можно удалить, когда отток жидкости сократится до 150 мл в сутки. В качестве склерозирующего вещества применяются тальк, блеомицетин, доксициклин. Рандомизированные исследования показали приблизительно одинаковую эффективность всех трех [70, 71]. Тальк самый популярный, простой и безопасный, но он остается в качестве инородного тела на всю жизнь, и были отмечены случаи возникновения эмпиемы. Также с введением талька в плевральную полость иногда ассоциирован острый респираторный дистресссиндром (ОРДС) [72, 73]. Доксициклин - самый дешевый, но самый болезненный, даже при введении с лидокаином. Блеомицетин - очень дорогой препарат, цена дозы необходимой для склерозирующей терапии, - около 1000 долларов США [18].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение опухолей плевры остается сложной проблемой. Среди первичных опухолей наиболее распространена диффузная злокачественная мезотелиома. Прогноз у больного с мезотелиомой, как и с другими первичными злокачественными опухолями плевры, неблагоприятный, несмотря на бурное развитие медицинских технологий. Вторичные опухолевые поражения плевры представляют собой отдаленные метастатические поражения распространенного опухолевого процесса, резко ограничивающего продолжительность жизни больного. Лечебные мероприятия в этом случае носят паллиативный характер или имеют симптоматическую направленность.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Spenser H. Pathology of the Lung. - 1985, vol.2.

2.Wagner E. Das tuberkelahnliche lymphadenom.// Arch d Heilkunde, 1870, Bd11, s.497-525.

3.Klemperer P., Robin C.R. Primary neoplasms of the pleura. A report of 5 cases. // Arch Pathol, 1931, vol.11, p.385-412.

4.Stout A.P., Murray M.R. Hemangioperycytoma. // Ann Surg, 1942, vol.116, p.26-33.