__________________________________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

__________________________________________________________________________

(подпись другого усыновителя, дата)[19]

8 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

9 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

10 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

11 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

12 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.

4. Форма заявления о выходе из российского гражданства общем порядке (для лиц, проживающих на территории оссийской Федерации)

Приложение № 4

к Положению о порядке

рассмотрения вопросов гражданства

Российской Федерации

(в ред. Указа Президента РФ от 31.12.2003 № 1545)

__________________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)

Регистрационный номер

__________________________________________________________________________

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии[20]

М.П.[21]

Заявление[22]

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением[23] :

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать

_________________________________________________________

прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

__________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения

__________________________________________________________________________

3. Пол

__________________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение

__________________________________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность

__________________________________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание

__________________________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия

__________________________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,

__________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание

__________________________________________________________________________

(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)[24]

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации

(в соответствии с представленным документом)

__________________________________________________________________________

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности

__________________________________________________________________________

(военнообязанный, невоеннообязанный, если проходили военную службу,

__________________________________________________________________________

указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу

__________________________________________________________________________

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда

__________________________________________________________________________

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения

__________________________________________________________________________

(если да, указать, какое, когда и на каком основании

__________________________________________________________________________

приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии

__________________________________________________________________________

иного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)

14. Адрес места жительства, телефон

__________________________________________________________________________

15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

__________________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

16. Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

___________________________

(дата подачи заявления)

___________________________

(подпись заявителя)

6 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.