Больные тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать диагноз, давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что больному уже все известно, что его проинформировал служащий страховой компании, медсестра или лаборантка, причем самым неуклюжим образом. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для больного (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Иногда врачу лучше оставить свои 5 % вероятности при себе [14]. Сочетание стандарта рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам больного, обычно служит ориентиром при выборе сведений, подлежащих огласке.
Говорить правду не значит также обсуждать проблемы больного со всеми его друзьями или членами семьи, даже если сам он против этого не возражает. В случае серьезно больного человека, за которого волнуется многочисленная родня, возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации — больной или его семья поручают кому-то одному поддерживать с вами контакт и сообщать вам о сомнениях и тревогах прочих родственников.
Врачи не перестают обсуждать вопрос о том, как сообщать больному правду. Вспомним, что 60 %-ноя вероятность выживания одновременно означает 40 %-ную вероятность гибели больного. Тонкий способ скрыть правду — форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. Этот подход иногда называют надеванием траура, он широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. В этих случаях стоит сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были.
Однако такая стратегия сейчас все чаще используется и в гораздо менее опасных для жизни ситуациях. Прибегая к ней врачи, по-видимому, чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех лечения будет воспринят с благодарностью, особенно если больной или его семья ждут самого худшего. Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации, уродующий характер рубцов или вероятность импотенции. Этим они вольно или невольно стараются подготовить больного к худшему. Подобная стратегия сопряжена с опасностью подорвать доверительные отношения с больным, отпугнуть его от операции и повысить вероятность послеоперационных осложнений.
Врач, сообщая больному необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать больному смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, — одна из самых трудных и важных задач. В своей ставшей бестселлером и прочитанной миллионами людей книге «Любовь, медицина и чудеса» Сейгел писал: «Слово обреченность означает в большей степени психологический настрой, чем физическое состояние; оно отключает сочувствие медиков и их способность в полной мере оказывать необходимую помощь. Когда врач перепробовал на больном все лекарства и ни одно не помогло, он готов сдаться. Однако нужно понимать, что уже само отсутствие веры в способность больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство — быть рядом и помогать больному надеяться и молиться [18].
Плохие новости сообщать трудно. Главное здесь — определить, какую часть правды сказать за одно посещение. Как правило, реакции и вопросы больных дают понять, сколько они хотят услышать. Такую правду дают в малых дозах, однако не нужно забывать о необходимости полного курса ее приема. Есть ряд советов по поводу того, как сообщать плохие новости [11]:
1. Уделите больному достаточно времени: ничто так не расстраивает и не подавляет, как обсуждение плохих новостей наспех, когда нет времени задать вопросы, высказать опасения, построить ближайшие планы.
2. Проводите беседу в неформальной, спокойной обстановке. По желанию больного при этом могут присутствовать его близкие родственники.
3. Имейте наготове рекомендации по лечению и сообщайте их параллельно с плохими новостями. Завершите свой рассказ описанием предстоящих лечебных процедур это не вызовет отчаяния, но внушит надежду.
4. Убеждайте больного в своем постоянном участии и готовности быть с ним рядом.
Наконец, обратим внимание на такой момент: говорить правду обычно считается обязанностью больного по отношению к врачу и врача по отношению к больному. Однако самое важное для врача — это сказать правду самому себе, т. е. признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. В этих пределах и следует ограничить сферу своей ответственности. Устанавливая уровень своих профессиональных притязаний, легче определить, на что следует тратить время, которого всегда не хватает. Практическая работа неизбежно отнимает все наше время и еще чуть-чуть. Умение устанавливать пределы возможного и эффективно распределять свои силы очень важно для врача.
В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все эадачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе [11].
Приверженность истине требует от нас способности отстаивать собственное мнение. В клинической медицине все чаще встречаются ситуации, когда убеждения врача и больного не совпадают. Непримиримые противоречия возникают, например, когда врач отказывается назначить лечение, которого требует больной, или когда больной наотрез отказывается выполнять рекомендации врача. Врач имеет полное право не назначать потенциально опасный лечебный метод, не откликаться на просьбы о наркотических анальгетиках, прекращать обследование даже до постановки точного клинического диагноза. Врачи давно научились уживаться с больными, не слушающими их советов. Теперь они учатся работать с больными, которые не просто высказывают просьбы, но отдают приказы. Если есть выбор, он должен быть больному предоставлен, но иногда врач в силу своего долга вынужден бесстрастно сказать нет.
Взаимоотношения врача и больного остаются основой медицинской практики. Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая совершенная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса [19]. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными.