Термин "шизофрения" придумал швейцарский психиатр Блойлер, работавший в этой сфере деятельности. Используя термин "шизофрения", я не ссылаюсь на какое-либо условие, которое считаю скорее душевным, чем физическим, или на болезнь наподобие пневмонии, но лишь на ярлык, который некоторые люди прикрепляют к другим людям при определенных социальных обстоятельствах. "Случай" шизофрении должен обнаруживаться путем исследования не одного лишь предполагаемого больного, но всего социального контекста, в котором проводится психиатрический церемониал*.
После демистификации по крайней мере становится ясно, что некоторые люди ведут себя и переживают самих себя и других способами, которые кажутся странными и непостижимыми большинству людей, включая их самих. Если такие поведение и переживание подпадают под определенные, довольно широкие категории, этих людей, вероятно, диагностируют как подверженных некоему состоянию, называемому шизофренией. По недавним подсчетам почти один из ста родившихся детей попадут в эту категорию в то или иное время до достижения сорокапятилетнего возраста, а в Великобритании в данный момент есть около шестидесяти тысяч людей в психиатрических лечебницах, а еще больше вне стен больниц, которых называют шизофрениками.
*См. [17].
У ребенка, родившегося сегодня в Великобритании, в десять раз больше шансов попасть в психиатрическую больницу, чем в университет, а примерно одна пятая всех пациентов этих больниц имеет диагноз шизофрения. Это можно воспринять как указание на то, что мы сводим наших детей с ума более эффективно, чем обучаем. Вероятно, именно наша система образования и сводит их с ума.
Большинство психиатров, но не все, по-прежнему думают, что люди, которых они называют шизофрениками, страдают от унаследованной предрасположенности действовать предпочтительно непостижимым образом, что некий, пока неопределенный генетический фактор (возможно, генетический .морфизм) взаимодействует с более или менее обычным окружением так, что вызывает биохимические и эндокринологические изменения, которые, в свою очередь, порождают то, что мы наблюдаем в качестве поведенческих признаков более глубоких органических процессов.
Но неверно приписывать кому-либо гипотетическую болезнь с неизвестной этиологией и необнаруженной патологией, если можно доказать обратное*.
"Шизофреник -это некто, обладающий причудливыми переживаниями и (или) действующий причудливым образом - обычно с точки зрения его родственников и нас самих...
То, что пациент с таким диагнозом страдает от некоего патологического процесса, есть либо факт, либо гипотеза и допущение, либо суждение.
Рассмотрение в качестве факта -ложно. Рассмотрение в качестве гипотезы - законно. Нет необходимости делать допущения или высказывать суждения.
Психиатр, приспосабливающий свою клиническую позицию к наличию еще не диагностированной личности, на которую он уже смотрит как на пациента, склонен верить, что у него в наличии "факт" шизофрении. Он действует так, словно его наличие установлено. Затем он должен исследовать этот случай и многочисленные этиологические факторы, сделать прогнозы и провести курс лечения. Серд
*См. [45].
цевина болезни тогда оказывается вне деятельности личности. То есть болезнь воспринимается как процесс, которому личность подвергается,- либо генетический, либо конституциональный, эндогенный, экзогенный, органический или психологический, либо смесь их всех" [29].
Многие психиатры сегодня становятся более осторожными при принятии такой отправной точки. Но чем можно ее заменить?
Проясняя новый взгляд на шизофрению, мы могли бы вспомнить о шести слепцах и слоне: один дотрагивается до его туловища и говорит, что это стена, другой дотрагивается до уха и говорит, что это опахало, еще один дотрагивается до ноги и говорит, что это колонна, и т. д. Проблема заключается в отборе образцов, и ошибкой является неосторожная экстраполяция.
Раньше при отборе образцов поведения шизофреника применялся метод клинического обследования. Вот пример такого рода исследования, проведенного на рубеже веков. Это дословный отчет немецкого психиатра Эмиля Крепелина.
"Господа, случаи, которые я предлагаю вам, весьма любопытны. Первой вы увидите служанку двадцати четырех лет, облик которой выдает сильное истощение. Несмотря ни на что пациентка постоянно находится в движении, делая по нескольку шагов то вперед, то назад; она заплетает косы, распущенные за минуту до этого. При попытке остановить ее мы сталкиваемся с неожиданно сильным сопротивлением: если я встаю перед ней, выставив руки, чтобы остановить ее, и если она не может меня обойти, она внезапно нагибается и проскакивает у меня под рукой, чтобы продолжить свой путь. Если ее крепко держать, то обычно грубые, невыразительные черты ее лица искажаются и она начинает плакать до тех пор, пока ее не отпускают. Мы также заметили, что она держит кусок хлеба в левой руке так, что его совершенно невозможно у нее отнять. Пациентка почти не обращает внимания на окружающую обстановку, если ее оставляют одну. Если вы колете ее иголкой в лоб, она не моргает и не отворачивается и оставляет иголку торчать изо лба, что не мешает ей неустанно ходить взад-вперед наподобие хищной птицы. На вопросы она почти ничего не отвечает, а только трясет головой. Но время от времени она причитает: "О Боже! О Боже! О мамочка! О мамочка!", всегда точно повторяя одни и те же фразы" [25].
Вот мужчина и девушка. Если мы смотрим на ситуацию с точки зрения Крепелина, все -на месте. Он -здоров, она -больна; он -рационален, она -иррациональна. Из этого следует взгляд на действия пациентки вне контекста ситуации, какой она ее переживает. Но если мы возьмем действия Крепелина (выделенные в цитате) -он пытается ее остановить, стоит перед ней, выставив вперед руки, пытается вырвать у нее из руки кусок хлеба, втыкает ей в лоб иголку и т. п.- вне контекста ситуации, переживаемой и определяемой им, то насколько необычными они являются!
Характер взаимодействия между психиатром и пациентом таков, что если вырвать из контекста роль пациента, как это сделано в клиническом описании, то она может показаться очень странной. И вместе с тем роль психиатра служит пробным камнем для определения нормальности с точки зрения здравого смысла. Психиатр, психически здоровый ipso facto, показывает, что пациент не вступает с ним в контакт. Тот факт, что он не вступает в контакт с пациентом, показывает, что что-то не в порядке с пациентом, а не с психиатром.
Но если перестать отождествлять себя с клиническим положением и взглянуть на пару "психиатр-пациент" без подобных предположений, то будет трудно поддержать такой наивный взгляд на ситуацию.
Психиатры уделяют очень мало внимания переживанию пациента. Даже в психоанализе существует постоянная тенденция предполагать, что шизофренические переживания суть нечто нереальное и необоснованное; в них можно найти смысл, лишь их истолковывая; без истолкования пациент остается в мире заблуждений и самообмана. Американский психиатр Каплан в предисловии к своему великолепному собранию собственных отчетов психически больных о своих переживаниях очень справедливо пишет:
"Имея все преимущества на своей стороне, он (психиатр или психоаналитик) пробирается сквозь увертки и оговорки пациента и выводит их на свет разума и прозрения. При такой встрече между психиатром и пациентом усилия первого связаны с наукой и медициной, с пониманием и заботой. Переживаемое пациентом связано с болезнью и ирреальностью, с извращениями и искажениями. Процесс психотерапии состоит по большей части в замене ложных субъективных взглядов пациента на объективные взгляды психиатра. Но сущность такой концепции заключается в том, что психиатр понимает, что происходит, а пациент - нет" [23].
Г. С. Салливан обычно говорил молодым психиатрам, приходящим работать вместе с ним: "Я хочу, чтобы вы запомнили -при существующем состоянии нашего общества пациент -прав, а вы -не правы". Это возмутительное упрощение. Я привожу его, чтобы освободиться от любых навязчивых идей, состоящих в том, что психиатр прав, а пациент -не прав. Однако я думаю, что в отношении внутреннего мира можно большему поучиться у шизофреников психиатрам, чем пациентам -у психиатров.