В качестве способа противодействия чувству неудовлетворенности едой можно рекомендовать при построении программы питания избегать чрезмерных запретов и ограничений. Запретов и ограничений следует стараться избегать даже в том случае, если на их введении настаивает сам пациент.
Считается установленным фактом, что в ходе соблюдения гипокалорийной диеты наблюдается уменьшение всех видов расхода энергии, в том числе и основной обмен. В этом видят одну из причин снижения результативности диетотерапии в ходе курса лечения. Основной обмен в ходе курса диеты снижается, по данным ряда авторов, на 14-25% от исходного [Fricken J. et al., 1991; Schutz Y. 1995; Valtuena S. et al., 1996].
Уменьшение всех видов обмена и расхода энергии в ходе диетотерапии следует рассматривать как меру адаптации организма к гипокалорийной диете. У пациентов на фоне гипокалорийной диеты наблюдается более глубокий и продолжительный сон, некоторое снижение температуры тела, замедление частоты и силы сердечных сокращений [Karklin A et al., 1994].
Уменьшение энергетики расхода в процессе диетотерапии замедляет темпы похудания и, тем самым, создает известные трудности для пациента. В качестве одного из способов восстановления энергозатрат можно рассматривать физические нагрузки [Bryner R. W., et al, 1999]. Действительно, как было показано в ряде исследований, назначение аэробных физических нагрузок в комплексе с диетотерапией способно предотвратить или, во всяком случае, уменьшить степень этого снижения [Lennon D. et al., 1985; Doucet E., et al. 1999; Bryner R. W., et al, 1999]. Так, по данным Bryner R. W., et al, [1999], применение ежедневных физических тренировок предотвращает снижение уровня основного обмена и уменьшение нежировой массы тела у пациентов, соблюдаюших диету с выраженно низкой калорийностью (800 ккал/сутки). По данным Schultz et al. [1980], для предотвращения снижения основного обмена достаточно ежедневно совершать физические нагрузки средней интенсивности в течение 20 минут.
Врач, принимаясь за лечение больного с ожирением и назначая ему диетотерапию, должен так же учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи и вчастности белка, минералов, витаминов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Это те факторы пищи, которые мы называем незаменимыми. Понятно, что диета, направленная на лечение ожирения, должна содержать физиологическую норму данных веществ.
Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания. Действительно, ожирение - болезнь, максимально способная к рецидивированию. Вероятность наступления рецидива здесь приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов исходная масса тела восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии* [Bray G. A., Popkin B. M. 1998]. В этой связи, соблюдение режима питания, обеспечивающего поддержание достигнутого веса не менее актуально, чем соблюдение разгрузочного режима.
Выше мы уже писали, что в качестве нежирогенного пациенту может быть предложен режим питания со сниженным примерно до 35-45 граммов в сутки содержанием жира в пище*. Здесь же укажем, что сама разгрузочная диета может представлять собой чередование двух режимов питания - разгрузочного и неразгрузочного, представляющего собой обычное питание не содержащее каких либо запретов, но со сниженным содержанием жира и в силу этого нежирогенное. И если разгрузочный режим действительно содержит ряд ограничений и требует определенного психо-эмоционального напряжения от больного, неразгрузочный ничего такого не требует, соблюдается легко и при этом защищает пациента от набора веса. Действительно, в ходе диетотерапии настрой пациента на лечение может меняться. И если в одни периоды человек может сравнительно легко соблюдать разгрузочный режим, то в в другие периоды, под влиянием каких-нибудь обстоятельств жизни и работы, соблюдение разгрузочного режима может оказаться тягостным и, даже, неисполнимым. В такие периоды пациент мог бы переключаться на неразгрузочный режим. По крайней мере мы избежим рецидивов ожирения.
Диетотерапия ожирения
Вопрос диетотерапии ожирения является основным в лечении этого заболевания хотя в научной литературе продолжает дискутироваться вопрос как об оптимальной степени энергетического дефицита, так и об оптимальном сочетании основных нутриентов в гипокалорийной диете. В этой связи можно было бы предложить читателю небольшую классификацию диет, применяемых для лечения ожирения.
Так, по степени выраженности энергетического дефицита все диеты можно подразделить на диеты с умеренным дефицитом, когда калорийность суточного рациона колеблется от 1200 до 1800 ккал , диеты с выраженным дефицитом калорий - с суточной калорийностью порядка 300-800 ккал и так называемые нулевые диеты - то есть диеты, состоящие из веществ, лишенных энергетической ценности (пищевые волокна, минералы, витамины, жидкости). Подчеркнем, что в последние годы в медицине стран Запада нулевые диеты для лечения ожирения практически не используются.
По соотношению нутриетов диеты можно было бы подразделить на сбалансированные и односторонние. В первом случае энергетический дефицит достигается за счет примерно равного снижения содержания всех нутриентов, так что баланс между ними остается похожим на баланс в обычном питании. Во втором случае наблюдается преимущественное снижение одного или двух нутриентов - чаще либо жира, либо углеводов, либо и жира и углеводов, тогда как содержание белков остается примерно равным суточной норме.
В зависимости от того, воспроизводятся все запреты и ограничения изо дня в день или в диете чередуются дни с разными режимами питания, диеты можно подразделить на монотонные и импульсные или комбинированные. Большинство диет, применяемых в лечение ожирения, следует отнести к монотонным. Что касается импульсного принципа построения диеты, то такой принцип исследовался нами и ниже мы его подробно рассмотрим.
В качестве демонстрации традиционного подхода к диетотерапии ожирения можно рассмотреть основные принципы диеты No8, применяемой в отечественной медицине как диеты выбора для лечения этого заболевания [Справочник по лечебному питанию под ред. М.А.Самсонова и А.А.Покровского. - М.: Медицина. - 1992. - С. 175-178]. Это ограничение суточной калорийности на 20-25% от исходного уровня за счет резкого ограничение углеводов до 100-200 г в день в основном за счет легко усваиваемых углеводов. Исключение из рациона сахара, кондитерских изделий, сладких напитков, меда, сладких фруктов и ягод. Умеренное ограничение жиров в рационе в среднем до 65-75 г в сутки (примерно 60-70% от обычного суточного потребления). Физиологически нормальное количество белка (в среднем 70-90 г в сутки). Ограничение свободной жидкости до 1 - 1,2 литра в день. Для усиления эффекта используют разгрузочные дни, обычно с частотой 1 раз в неделю.
Данная диета имеет ряд недостатков, затрудняющих ее применение и снижающих эффективность лечения. В частности можно отметить плохую переносимость диеты из-за монотонного, пресного и безвкусного питания, с большим количеством запретов. Имеются существенные технические трудности, связанные с назначением диеты. Диету должен назначать опытный врач диетолог, имеющий профессиональные знания по составу тех или иных продуктов, владеющий принципами замены одних продуктов другими. Опыт показывает, что врачи общей практики, терапевты и эндокринологи, имеют об этих вопросах самые общие представления. Как результат, всем пациентам без учета их пищевых пристрастий и особенностей предлагается примерная меню-раскладка на неделю, взятая из диетологического справочника.
Совершенно необоснованным выглядит и уменьшение жидкости в диете, если, конечно же, необходимость этого не определяется осложнениями ожирения, или сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения, некоторые заболевания почек). Ограничение жидкости очень тягостно для организма, а в ряде случаев и опасно, так как способствует камнеобразованию в печени и почках. Тем более что еще никому не удалось убедительно доказать, что употребление воды ad libidum препятствует снижению избыточной жировой массы, а ее ограничение, наоборот, способствует.