♦ улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

♦ развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

♦ интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

♦ выявление терапевтического значения отношений «врач–пациент»;

♦ осознание и применение терапевтического эффекта от «лекарства под названием «врач»»;

♦ осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

♦ разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне пределов медицинского учреждения.

Балинт считал, что наиболее распространенным медикаментом во врачебной практике является сам врач. На основе взаимных интересов, желаний, конфликтов и обид устанавливаются своеобразные отношения врача и пациента, которые достаточно трудно объяснить в психологических терминах. В них входят трансферентные и контртрансферентные реакции, идентификационные процессы, различные социальные феномены (ролевые интеракции, внушение, «плацебо» – эффект и т. п.), но многообразие и комплексность этих отношений не исчерпываются данными явлениями. Врач как бы вкладывает в пациента определенный душевный капитал, а пациент, в свою очередь, является покупателем этого капитала. Ценность этого вложения определяется общими переживаниями, связанными как с периодом болезни, так и со здоровым состоянием. Благодаря им и врач, и пациент вместе учатся переносить боль и тревогу, неудачи и конфликты, чувства надежды и разочарования.

Выделяют четыре уровня отношений врач–пациент.

1. Деловой уровень, соответствующий профессиональной компетентности, определяемой стандартами существующей системы здравоохранения.

2. Информационный уровень, охватывающий то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того, всё, что сообщает пациенту врач.

3. Уровень действий, включающий в себя диагностические мероприятия, методы лечения, медикаменты и т. п.

4. Уровень межличностный отношений, который охватывает надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

Соответственно процесс обучения в балинт–группах, позволяющий расширить и освоить необходимые диагностические и терапевтические возможности, включает в себя следующие направления работы.

♦ Тайные послания пациента. Как и в любом другом виде человеческой деятельности, тесно связанной с интенсивным межличностным взаимодействием, коммуникация «врач–пациент» происходит одновременно на нескольких уровнях. Так, наряду с целенаправленно высказываемыми врачу жалобами пациент посылает неосознанные сообщения, зачастую имеющие не меньшее клиническое значение, чем его рациональная речь. В качестве таких бессознательных «маркеров» могут выступать на первый взгляд случайные, внешне незначительные высказывания пациента (например, «я побывал уже у такого количества самых известных врачей, но…»), невербальные сообщения (дистанция контакта; невербальные проявления, сопровождающие специфические медицинские процедуры, например раздевание, и т. д.), неосознаваемые попытки воздействовать на врача с целью принятия им «картины болезни» и т. п. Именно эти «тайные послания» способствуют формированию определенного вида взаимоотношений между врачом и пациентом.

♦ Реакции врача на пациента. В качестве инструмента диагностики «тайных посланий» могут служить те мысли, чувства и импульсы к действиям, которые пациент вызывает у врача. Внимание к своим реакциям предоставляет врачу не только ценную информацию о пациенте, но и позволяет строить свою работу более осознанно и объективно.

♦ Диагноз врач–пациент. На основании интерпретации «тайных посланий» пациента и учета собственных реакций на них врач учится ставить интегральный диагноз и познавать существующие отношения.

В балинт–группах познание существующих отношений между врачом и пациентом считается ключевым моментом, так как предполагается, что психосоциальная доля болезни пациента служит проявлением давних нарушенных социальных отношений. Так же как при невротических и психосоматических заболеваниях, в случае соматической патологии пациент страдает от «вторичной компульсии», постоянно инсценируя давнюю травмирующую сцену во взаимоотношениях с врачом. Если врач принимает предложенную роль или сценарий отношений, он становится элементом этой навязчивости, еще больше усугубляя ее. Поэтому в балинт–группах особый акцент делается на обучении врача «сценическому пониманию» – особым диагностическим наблюдениям, опирающимся на расшифровку «тайных посланий» пациента и на собственные чувства.

Основная идея Балинта заключалась прежде всего в том, чтобы научить врачей всех специальностей понимать болезнь не только как результат действия определенных естественных причин, не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и психологических конфликтов заболевшего человека.

♦ Терапевтически эффективное формирование отношений врач–пациент.

Сформированное диагностическое понимание отношений врач–пациент позволяет не только защитить врача от ловушки комплементарных невротических отношений, но и построить другие отношения, базирующиеся на более зрелых психодинамических основаниях.

Сам метод работы в балинт–группах заключается в следующем. В отличие от традиционных для медицины клинических разборов в балинт–группе участнику, нуждающемуся в групповой проработке проблем, возникших у него во взаимоотношениях с пациентом, предоставляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о них. При этом излагается не только история болезни, но и впечатления от личности пациента, связанные с ситуацией эмоции, воспоминания, ассоциации. Далее рассказанное становится объектом для дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий, проясняющих проблему отношений коллеги со своим пациентом со стороны других участников группы.

Любой феномен, возникающий в течение обсуждения в группе, имеет центральное значение, так как связан с «феноменом резонанса». Сообщаемый случай не только рассказывается в группе, но и одновременно еще раз разыгрывается в ней, причем тем яснее, чем более скрыта и непонятна сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Таким образом, обсуждаемая проблема дважды презентируется в группе и поэтому становится доступной для участников группы в двух аспектах: во–первых, через анализ участника, а во–вторых, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в групповом процессе.

Как и в других групповых психодинамических методах, особое внимание уделяется умению врача «переводить» жалобы больного с языка «симптомов» на язык общечеловеческой коммуникации, т. е. видеть скрытые психологические проблемы, прячущиеся за недугами. Вначале это происходит на уровне «классических» медицинских симптомов, затем – на «уровне отношений».

П. Куттер предложил различать три бессознательных измерения (уровня) ситуации обсуждения:

♦ Отношения между докладчиком и его пациентом в ситуации «там и тогда», относящиеся к состоявшимся реальным встречам. В этом измерении действуют силы переносов и контрпереносов.

♦ Отношения в ситуации «здесь и сейчас», относящиеся к реалиям балинт–группы. При этом имеются в виду четыре варианта проявляющихся переносов: 1) отношения между докладчиком и руководителем; 2) отношения между докладчиком и группой; 3) отношения между группой и руководителем (групповой перенос); 4) отношения между отдельными участниками группы и руководителем.

♦ Отношения, связанные с ситуацией «там и тогда», актуальные для балинт–группы в ситуации «здесь и сейчас». Именно этот уровень и становится рабочим пространством балинт–группы, и на нем интерпретируются первоначальные отношения между врачом и пациентом, предъявленные для анализа.

Как отмечает автор, процессы переноса, протекающие на втором уровне, мешают достичь цели балинт–группы: осознать бессознательное измерение первого уровня посредством использования отражающих феноменов третьего измерения. С учетом психоаналитической концепции переноса–контрпереноса достижение цели возможно только тогда, когда участники балинт–группы научатся обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы, т. е. участники балинт–группы смогут контролировать свой контрперенос.