@importknig

@importknig

Перевод этой книги подготовлен сообществом "Книжный импорт".

Каждые несколько дней в нём выходят любительские переводы новых зарубежных книг в жанре non-fiction, которые скорее всего никогда не будут официально изданы в России.

Все переводы распространяются бесплатно и в ознакомительных целях среди подписчиков сообщества.

Подпишитесь на нас в Telegram: https://t.me/importknig

Анна Лембке

«Дофаминовая нация. Обретение равновесия в эпоху потворства»

ВВЕДЕНИЕ.

Проблема

Чувствовать себя хорошо, чувствовать себя хорошо, все деньги в мире тратятся на то, чтобы чувствовать себя хорошо.

-ЛЕВОН ХЕЛЬМ

Книга - о наслаждении. Она также о боли. И самое главное - о взаимоотношениях между удовольствием и болью и о том, как понимание этих взаимоотношений стало необходимым для полноценной жизни.

Почему?

Потому что мы превратили мир из места дефицита в место всепоглощающего изобилия: Наркотики, еда, новости, азартные игры, шопинг, игры, смс, секстинг, Facebook, Instagram, YouTub, Twitter... ...количество, разнообразие и сила высокодоходных стимулов сегодня просто поражает. Смартфон - это современная подкожная игла, круглосуточно доставляющая цифровой дофамин поколению, живущему по проводам. Если вы еще не познакомились со своим любимым наркотиком, то скоро он появится на ближайшем к вам сайте.

Ученые полагаются на дофамин как на универсальную валюту для измерения аддиктивного потенциала любого опыта. Чем больше дофамина в мозговом пути вознаграждения, тем большее привыкание вызывает опыт.

Помимо открытия дофамина, одним из самых замечательных открытий в области нейронаук за последнее столетие стало то, что мозг обрабатывает удовольствие и боль в одном и том же месте. Более того, удовольствие и боль работают как противоположные стороны равновесия.

Каждый из нас переживал тот момент, когда хочется съесть второй кусочек шоколада, когда хочется, чтобы хорошая книга, фильм или видеоигра длились вечно. Этот момент желания - баланс удовольствия в мозге, смещенный в сторону боли.

Цель этой книги - раскрыть нейробиологию вознаграждения и, таким образом, помочь нам найти лучший, более здоровый баланс между удовольствием и болью. Но одной нейронауки недостаточно. Нам также необходим живой опыт людей. Кто может научить нас преодолевать компульсивное чрезмерное потребление, как не те, кто наиболее уязвим перед ним: люди, страдающие зависимостью.

В основу этой книги легли реальные истории моих пациентов, ставших жертвами зависимости и нашедших выход из нее. Они дали мне разрешение рассказать свои истории, чтобы вы, как и я, могли воспользоваться их мудростью. Возможно, некоторые из этих историй покажутся вам шокирующими, но для меня они являются лишь крайними версиями того, на что мы все способны. Как писал философ и теолог Кент Даннингтон, "люди с тяжелыми зависимостями относятся к тем современным пророкам, которых мы игнорируем к нашей собственной гибели, потому что они показывают нам, кто мы есть на самом деле".

Будь то сахар или шопинг, вуайеризм или вейпинг, посты в социальных сетях или The Washington Post - все мы участвуем в поведении , от которого хотели бы отказаться или о котором в какой-то степени сожалеем. Эта книга предлагает практические решения, как справиться с компульсивным чрезмерным потреблением в мире, где потребление стало всеохватывающим мотивом нашей жизни.

По сути, секрет обретения баланса заключается в сочетании науки о желаниях с мудростью восстановления.

ЧАСТЬ

I

.

Стремление к удовольствию

ГЛАВА 1

Я подошел поприветствовать Джейкоба в приемной. Первое впечатление? Доброе. Ему было около шестидесяти лет, среднего веса, лицо мягкое, но красивое... достаточно старое. На нем была стандартная униформа Силиконовой долины: хаки и обычная рубашка на пуговицах. Выглядел он непримечательно. Не похож на человека с секретами.

Когда Джейкоб следовал за мной по короткому лабиринту коридоров, я чувствовал его беспокойство, как волны, накатывающие на мою спину. Я вспомнил, как раньше волновался, провожая пациентов в свой кабинет. Не слишком ли быстро я иду? Не качаю ли я бедрами? Не выглядит ли моя задница смешно?

Кажется, что это было так давно. Я признаю, что сейчас я - закаленная в боях версия себя прежнего, более стоическая, возможно, более равнодушная. Был ли я лучшим врачом тогда, когда я меньше знал и больше чувствовал?

Мы зашли в мой кабинет, и я закрыл за ним дверь. Я мягко предложил ему один из двух одинаковых, одинаковых по высоте, расположенных на расстоянии двух футов друг от друга стульев с зеленой подушкой, одобренных терапевтами. Он сел. Я тоже. Его глаза окинули комнату.

Мой кабинет размером десять на четырнадцать футов, с двумя окнами, письменным столом с компьютером, сервантом, заставленным книгами, и низким столиком между креслами. Стол, буфет и низкий столик сделаны из дерева красновато-коричневого цвета. Стол достался мне от бывшего заведующего кафедрой. Он треснул посередине с внутренней стороны, где никто не видит, что является меткой метафорой моей работы.

На столе лежат десять отдельных стопок бумаги, идеально выровненных, как гармошка. Мне сказали, что это создает видимость организованной эффективности.

Настенный декор представляет собой солянку. Необходимые дипломы, в основном без рамок. Слишком лениво. Рисунок кошки, найденный на мусорке у соседа, который я забрал для рамки, но оставил для кошки. Разноцветный гобелен с изображением детей, играющих в пагодах и вокруг них, - реликвия, оставшаяся со времен моей работы преподавателем английского языка в Китае в двадцатые годы. На гобелене есть пятно от кофе, но оно заметно только в том случае, если знаешь, что ищешь, как Роршах.

На выставке представлен ассортимент безделушек, в основном подаренных пациентами и студентами. Есть книги, стихи, эссе, художественные работы, открытки, праздничные открытки, письма, шаржи.

Один из пациентов, талантливый художник и музыкант, подарил мне сделанную им фотографию моста "Золотые ворота", на которую наложены нарисованные им от руки ноты. Он уже не был склонен к суициду, когда сделал эту фотографию, но это траурное изображение, все серое и черное. Другая пациентка, красивая молодая женщина, смущенная морщинами, которые видела только она и которые не мог стереть никакой ботокс, подарила мне глиняный кувшин для воды, достаточно большой, чтобы обслужить десять человек.

Слева от компьютера я храню небольшой оттиск картины Альбрехта Дюрера "Меленколия". На рисунке Меланхолия, олицетворяемая женщиной, сидит, сгорбившись, на скамье в окружении заброшенных орудий труда и времени: штангенциркуля, весов, песочных часов, молотка. Ее голодная собака с ребрами, торчащими из впалого каркаса, терпеливо и тщетно ждет, когда она проснется.

Справа от моего компьютера пятидюймовый глиняный ангел с крыльями, сделанными из проволоки, простирает руки к небу. У ее ног выгравировано слово "мужество". Это подарок от коллеги, которая убирала свой кабинет. Остался ангел. Я возьму его себе.

Я благодарен за эту собственную комнату. Здесь я отстранен от времени, существую в мире тайн и мечтаний. Но это пространство также наполнено грустью и тоской. Когда мои пациенты покидают меня, профессиональные границы запрещают мне связываться с ними.

Насколько реальны наши отношения в моем кабинете, настолько же они не могут существовать вне этого пространства. Если я вижу своих пациентов в продуктовом магазине, я не решаюсь даже поздороваться с ними, чтобы не объявить себя человеком с собственными потребностями. Что, я должен есть?

Много лет назад, когда я проходил обучение в ординатуре по психиатрии, я впервые увидел своего супервизора по психотерапии вне его кабинета. Он вышел из магазина во фраке и фетровой шляпе в стиле Индианы Джонса. Он выглядел так, словно только что сошел с обложки каталога J. Peterman. Ощущения были шокирующими.

Я делилась с ним многими интимными подробностями своей жизни, и он консультировал меня, как пациента. Я не думал о нем как о человеке в шляпе. Для меня это свидетельствовало о его озабоченности внешним видом, что противоречило идеализированной версии , которую я имел о нем. Но самое главное, это заставило меня осознать, насколько неловко может быть моим пациентам видеть меня вне кабинета.

Я повернулся к Джейкобу и начал. "Чем я могу вам помочь?"

Другие начала, которые я разработал с течением времени, включают: "Скажите, почему вы здесь?", "Что привело вас сюда сегодня?" и даже "Начните с самого начала, где бы это ни было для вас".

Якоб осмотрел меня. "Я надеюсь, - сказал он с густым восточноевропейским акцентом, - что вы будете мужчиной".

Тогда я понял, что речь пойдет о сексе.

"Почему?" спросил я, притворяясь невежественным.

"Потому что тебе, женщине, наверное, тяжело слышать о моих проблемах".

"Уверяю вас, я слышал почти все, что можно услышать".

"Понимаете, - запнулся он, робко глядя на меня, - у меня есть сексуальная зависимость".

Я кивнул и устроился в кресле. "Продолжайте..."

Каждый пациент - это нераспечатанная посылка, непрочитанный роман, неизведанная земля. Однажды пациент описал мне ощущения от скалолазания: Когда он находится на стене, не существует ничего, кроме бесконечной скалы, противопоставленной конечному решению о том, куда приложить каждый палец на ноге. Практика психотерапии не похожа на скалолазание. Я погружаюсь в историю, рассказываю и пересказываю ее, а все остальное отпадает.

Я слышал много вариантов историй о человеческих страданиях, но история Иакова потрясла меня. Больше всего меня взволновало то, что она говорит о мире, в котором мы живем сейчас, и о мире, который мы оставим нашим детям.

Джейкоб сразу начал с воспоминаний о детстве. Никаких преамбул. Фрейд был бы горд.

"Первый раз я мастурбировал, когда мне было два или три года", - сказал он. Воспоминание было для него ярким. Я видел это на его лице.

"Я нахожусь на Луне, - продолжал он, - но это не совсем Луна. Там есть человек, похожий на бога... и у меня есть сексуальный опыт, который я не осознаю..."

Я понял, что луна означает что-то вроде бездны, нигде и везде одновременно. А как же Бог? Разве мы все не стремимся к чему-то, что находится за пределами нас самих?

В школьном возрасте Яков был мечтателем: пуговицы не на месте, мел на руках и рукавах, первым смотрел в окно во время уроков и последним покидал класс на весь день. К восьми годам он регулярно мастурбировал. Иногда один, иногда с лучшим другом. Стыдиться они еще не научились.

Но после первого причастия в нем пробудилась мысль о том, что мастурбация - это "смертный грех". С тех пор он занимался мастурбацией только в одиночестве и каждую пятницу приходил на исповедь к католическому священнику местной церкви своей семьи.

"Я мастурбирую", - прошептал он через решетчатое отверстие исповедальни.

"Сколько раз?" - спросил священник.

"Каждый день".

Пауза. "Не делай этого снова".

Джейкоб замолчал и посмотрел на меня. Мы обменялись небольшой улыбкой понимания. Если бы такие прямолинейные наставления решили проблему, я бы остался без работы.

Мальчик Иаков твердо решил послушаться, быть "хорошим", поэтому он сжал кулаки и не трогал себя там. Но его решимости хватило лишь на два-три дня.

"Это, - говорит он, - было началом моей двойной жизни".

Термин "двойная жизнь" знаком мне так же, как подъем сегмента ST - кардиологу, IV стадия - онкологу, а гемоглобин A1C - эндокринологу. Он означает тайное участие зависимого человека в употреблении наркотиков, алкоголя или других видов компульсивного поведения, скрытое от посторонних глаз, а в некоторых случаях и от самого себя.

В подростковом возрасте Якоб возвращался из школы, шел на чердак и мастурбировал на рисунок греческой богини Афродиты, который он скопировал из учебника и спрятал между деревянными половицами. Позже он будет вспоминать этот период своей жизни как время невинности.

В восемнадцать лет он переехал жить к старшей сестре в город, чтобы изучать физику и инженерное дело в тамошнем университете. Сестра много времени проводила на работе, и впервые в жизни он подолгу оставался один. Ему было одиноко.

"И я решил сделать машину ...".

"Машина?" спросил я, усаживаясь чуть прямее.

"Машина для мастурбации".

Я колебался. "Понятно. Как это сработало?"

"Я подключаю металлический стержень к проигрывателю. Другой конец я подключаю к открытой металлической катушке, которую обматываю мягкой тканью". Он нарисовал картинку, чтобы показать мне.

Я положил ткань и катушку вокруг своего пениса", - сказал он, произнося "пенис" как два слова: pen - как пишущий инструмент, ness - как Лох-Несское чудовище.

У меня возникло желание рассмеяться, но, поразмыслив, я понял, что за этим желанием скрывается нечто другое: я испугался. Боялся, что, пригласив его открыться мне, я не смогу ему помочь.

"Когда проигрыватель движется по кругу, - говорит он, - катушка поднимается и опускается. Я регулирую скорость вращения катушки, изменяя скорость вращения проигрывателя. У меня есть три разных скорости. Таким образом, я подвожу себя к краю... много раз, не выходя за него". Я также узнал, что одновременное курение сигареты возвращает меня от края, поэтому я использую этот трюк".

С помощью этого метода микронастроек Джейкоб мог поддерживать состояние преоргазма в течение нескольких часов. "Это", - сказал он, кивнув, - "вызывает привыкание".

Джейкоб мастурбировал по несколько часов в день, используя свой аппарат. Удовольствие для него было непревзойденным. Он поклялся, что перестанет. Он прятал аппарат высоко в шкафу или полностью разбирал его и выбрасывал детали. Но через день-два он доставал детали из шкафа или из мусорного ведра, чтобы собрать их и начать все сначала.

-

Возможно, вас отталкивает мастурбационная машина Якоба, как и меня, когда я впервые услышал о ней. Возможно, вы считаете это неким экстремальным извращением, выходящим за рамки повседневного опыта и не имеющим практически никакого отношения к вам и вашей жизни.

Но если мы с вами так поступим, то упустим возможность оценить нечто принципиально важное в том, как мы живем сейчас: Мы все в какой-то степени заняты своими собственными машинами для мастурбации.

Примерно в сорок лет у меня появилась нездоровая привязанность к романтическим романам. Сумерки", паранормальный роман о подростках-вампирах, стал для меня наркотиком. Мне было стыдно читать эту книгу, а тем более признаваться в том, что она меня увлекла.

Сумерки" - это нечто среднее между любовным романом, триллером и фэнтези, идеальное спасение, когда я огибала угол своего среднего возраста. Я была не одинока. Миллионы женщин моего возраста читали и фанатели от "Сумерек". В том, что я увлеклась книгой, не было ничего необычного. Я всю жизнь была читателем. Необычным было то, что произошло дальше. То, что я не могла объяснить, исходя из своих прошлых склонностей или жизненных обстоятельств.

Когда я закончил "Сумерки", я перечитал все вампирские романы, которые попались мне под руку, а затем перешел к оборотням, феям, ведьмам, некромантам, путешественникам во времени, прорицателям, читающим мысли, владеющим огнем, гадалкам, работникам драгоценных камней... Вы поняли, о чем идет речь. В какой-то момент примитивные любовные истории перестали удовлетворять, и я стал искать все более графические и эротические воплощения классической фантазии "мальчик встретил девочку".

Я помню, как была потрясена тем, как легко можно было найти графические сцены секса прямо на полках с художественной литературой в моей районной библиотеке. Меня беспокоило, что мои дети имеют доступ к таким книгам. Самой расистской книгой в моей местной библиотеке, когда я росла на Среднем Западе, была "Ты там, Боже? Это я, Маргарет.

Ситуация обострилась, когда по настоянию моей более технологически подкованной подруги я купила Kindle. Больше не нужно было ждать, пока книги привезут из другого филиала библиотеки, или прятать за медицинскими журналами брошюры с парными книгами, особенно когда рядом были муж и дети. Теперь двумя взмахами руки и одним нажатием кнопки я могла мгновенно получить любую книгу в любом месте и в любое время: в поезде, в самолете, в ожидании стрижки. Я могла с одинаковым успехом выдать "Темную лихорадку" Карен Мари Монинг за "Преступление и наказание" Достоевского.

Короче говоря, я стала цепным читателем шаблонных эротических романов. Как только я заканчивала одну электронную книгу, я переходила к следующей: читала вместо общения, читала вместо готовки, читала вместо сна, читала вместо того, чтобы уделять внимание мужу и детям. Однажды, стыдно признаться, я принесла Kindle на работу и читала в перерывах между приемами пациентов.

Я искал все более дешевые варианты, вплоть до бесплатных. Amazon, как и любой хороший наркодилер, знает толк в бесплатных образцах. Время от времени мне попадались действительно качественные книги, которые к тому же стоили дешево; но чаще всего они были просто ужасны, опирались на избитые сюжетные ходы и безжизненных персонажей, изобиловали опечатками и грамматическими ошибками. Но я все равно читал их, потому что мне все больше хотелось получить совершенно особый опыт. То, как я к этому пришел, имело все меньшее значение.

Я хотел насладиться моментом нарастающего сексуального напряжения, которое в конце концов разрешается, когда герой и героиня соединяются. Меня больше не волновали синтаксис, стиль, сцены и характеры. Я просто хотел получить удовольствие, и эти книги, написанные по формуле, были призваны зацепить меня.

Каждая глава заканчивалась на напряженной ноте, а сами главы строились к кульминации. Я начал торопливо читать первую часть книги, пока не добрался до кульминации, и не удосужился прочитать остальное после ее завершения. Теперь я с грустью знаю, что если открыть любой роман примерно на три четверти пути, то можно сразу перейти к сути.

Примерно через год после начала моего нового увлечения романтикой я обнаружил, что не сплю в два часа ночи в будний день и читаю "Пятьдесят оттенков серого". Я рассуждал, что это современная история "Гордости и предубеждения", пока не дошел до страницы, посвященной "затычкам", и не понял, что читать о садомазохистских секс-игрушках в ранние утренние часы - это не то, как я хотел бы проводить свое время.

Зависимость в широком смысле - это постоянное и компульсивное потребление какого-либо вещества или поведения (азартные игры, игромания, секс), несмотря на его вред для себя и/или окружающих.

Случившееся со мной - мелочь по сравнению с жизнью тех, кто страдает от непреодолимой зависимости, но это говорит о растущей проблеме компульсивного сверхпотребления, с которой мы все сталкиваемся сегодня, даже если наша жизнь благополучна. У меня добрый и любящий муж, замечательные дети, содержательная работа, свобода, самостоятельность и относительный достаток - никаких травм, социальных потрясений, бедности, безработицы или других факторов риска возникновения зависимости. И все же я компульсивно уходила все дальше и дальше в мир фантазий.

Темная сторона капитализма

В двадцать три года Джейкоб встретил свою жену и женился на ней. Они переехали вместе в трехкомнатную квартиру, которую она делила с родителями, и он оставил свою машину - навсегда, как он надеялся. Они с женой зарегистрировались, чтобы получить собственную квартиру , но им сказали, что ждать придется двадцать пять лет. Это было типично для 1980-х годов в той восточноевропейской стране, где они жили.

Вместо того чтобы обрекать себя на десятилетия жизни с ее родителями, они решили подрабатывать на стороне, чтобы поскорее купить собственное жилье. Они занялись компьютерным бизнесом, импортируя компьютеры из Тайваня, и присоединились к растущей подпольной экономике.

Их бизнес процветал, и вскоре они стали богатыми по местным меркам. Они приобрели дом и земельный участок. У них родилось двое детей, сын и дочь.

Когда Якобу предложили работу в качестве ученого в Германии, казалось, что их будущее обеспечено. Они ухватились за возможность переехать на запад, продолжить его карьеру и предоставить своим детям все возможности, которые могла предложить Западная Европа. Переезд открывал новые возможности, но не все из них были хорошими.

"Как только мы переехали в Германию, я открыла для себя порнографию, порнокино, живые шоу. Город, в котором я живу, известен этим, и я не могу устоять. Но я справляюсь. Десять лет справляюсь. Я работаю как ученый, много работаю, но в 1995 году все меняется".

"Что изменилось?" спросил я, уже догадываясь об ответе.

"Интернет. Мне сорок два года, и все было хорошо, но с появлением Интернета моя жизнь начала рушиться. Однажды в 1999 году я оказался в том же номере отеля, в котором останавливался, наверное, раз пятьдесят до этого. У меня большая конференция, большой разговор на следующий день. Но я всю ночь смотрю порно, вместо того чтобы готовиться к выступлению. Я появляюсь на конференции без сна и без доклада. Я произношу речь, очень плохую. Я чуть не потерял работу". Он опустил глаза и покачал головой, вспоминая.

"После этого я начинаю новый ритуал", - говорит он. Каждый раз, когда я захожу в гостиничный номер, я расклеиваю липкие записки на зеркале в ванной, на телевизоре, на пульте дистанционного управления с надписью: "Не делай этого". Я не выдерживаю и одного дня".

Меня поразило, насколько гостиничные номера похожи на "коробки Скиннера" последнего времени: кровать, телевизор, мини-бар. Ничего не нужно делать, кроме как нажимать на рычаг для получения наркотика.

Он снова посмотрел вниз, и молчание затянулось. Я дал ему время.

"Именно тогда я впервые задумался о том, чтобы покончить с жизнью. Мне кажется, что мир не будет скучать по мне, а может быть, без меня будет лучше. Я подхожу к балкону и смотрю вниз. Четыре этажа... этого будет достаточно".

-

Одним из самых больших факторов риска возникновения зависимости от любого наркотика является легкий доступ к нему. Когда наркотик легче достать, мы с большей вероятностью попробуем его. Попробовав его, мы с большей вероятностью попадем в зависимость от него.

Трагическим и убедительным примером этого факта является современная опиоидная эпидемия в США . Четырехкратное увеличение числа назначений опиоидов (OxyContin, Vicodin, Duragesic с фентанилом) в США в период с 1999 по 2012 г. в сочетании с широким распространением этих опиоидов в каждом уголке Америки привело к росту заболеваемости опиоидной наркоманией и смертности от нее.

1 ноября 2019 г. целевая группа, назначенная Ассоциацией школ и программ общественного здравоохранения (ASPPH), опубликовала доклад, в котором говорится: "Огромное расширение предложения сильнодействующих (высокопотентных и длительно действующих) рецептурных опиоидов привело к масштабному росту зависимости от рецептурных опиоидов и переходу многих из них на нелегальные опиоиды, включая фентанил и его аналоги, что впоследствии привело к экспоненциальному росту числа передозировок". В отчете также говорится, что опиоидное расстройство "вызвано повторным воздействием опиоидов".

Аналогичным образом, сокращение предложения веществ, вызывающих зависимость, снижает подверженность и риск возникновения зависимости и связанных с ней вредных последствий. Естественным экспериментом прошлого столетия для проверки и подтверждения этой гипотезы стало "Запрещение" - общенациональный конституционный запрет на производство, импорт, транспортировку и продажу алкогольных напитков в США с 1920 по 1933 год.

Запрет привел к резкому сокращению числа американцев, употребляющих алкоголь и становящихся зависимыми от него. В отсутствие новых средств лечения алкогольной зависимости в этот период вдвое снизились показатели пьянства в общественных местах и заболеваний печени, связанных с употреблением алкоголя.

Конечно, были и непредвиденные последствия, например, создание крупного черного рынка, управляемого преступными группировками. Однако положительное влияние запрета на потребление алкоголя и связанную с ним заболеваемость в целом недооценивается.

Влияние запрета на потребление алкоголя сохранялось вплоть до 1950-х годов. В последующие тридцать лет, по мере того как алкоголь становился все более доступным, его потребление неуклонно росло.

В 1990-х гг. доля американцев, употребляющих алкоголь, увеличилась почти на 50%, а доля рискованных напитков - на 15%. В период с 2002 по 2013 год число случаев диагностирования алкогольной зависимости по адресу выросло на 50% среди пожилых людей (старше 65 лет) и на 84% среди женщин - двух демографических групп, которые ранее были относительно невосприимчивы к этой проблеме.

Безусловно, расширенный доступ - не единственный риск развития зависимости. Риск возрастает, если у нас есть биологические родители или бабушки и дедушки, страдающие наркоманией, даже если мы воспитываемся вне дома, где есть наркоманы. Психические заболевания являются фактором риска, хотя связь между ними неясна: приводит ли психическое заболевание к употреблению наркотиков, является ли употребление наркотиков причиной или проявлением психического заболевания, или это нечто среднее?

Травмы, социальные потрясения и бедность повышают риск развития зависимости, поскольку наркотики становятся средством преодоления трудностей и приводят к эпигенетическим изменениям - наследственным изменениям нитей ДНК за пределами унаследованных пар оснований, - влияющим на экспрессию генов как у самого человека, так и у его потомства.

Несмотря на все эти факторы риска, расширение доступа к веществам, вызывающим зависимость, возможно, является самым важным фактором риска, с которым сталкивается современный человек. Предложение породило спрос, и все мы оказались в водовороте компульсивного чрезмерного потребления.

Наша дофаминовая экономика, или то, что историк Дэвид Кортрайт назвал "лимбическим капитализмом ", является движущей силой этих изменений, чему способствуют трансформирующиеся технологии, увеличивающие не только доступ, но и количество, разнообразие и силу наркотиков.

Например, изобретенная в 1880 году машина для скручивания сигарет позволила перейти от четырех сигарет, скручиваемых в минуту , к ошеломляющим 20 000. Сегодня в мире ежегодно продается 6,5 трлн. сигарет, что составляет примерно 18 млрд. сигарет в день, от которых умирает около 6 млн. человек во всем мире.

В 1805 году немец Фридрих Сертюрнер, работая учеником аптекаря, открыл болеутоляющее средство морфин - опиоидный алкалоид, в десять раз более сильный, чем его прекурсор опий. В 1853 году шотландский врач Александр Вуд изобрел шприц для подкожных инъекций. Оба эти изобретения способствовали появлению в медицинских журналах конца XIX века сотен сообщений о ятрогенных (спровоцированных врачом) случаях морфиновой зависимости .

Пытаясь найти опиоидное болеутоляющее средство с меньшим привыканием, которое могло бы заменить морфин, химики придумали совершенно новое соединение, которое назвали "героин" от немецкого слова heroisch, означающего "мужественный". Героин оказался в два-пять раз мощнее морфина и стал причиной наркомании начала 1900-х годов.

Сегодня сильнодействующие опиоиды фармацевтического класса, такие как оксикодон, гидрокодон и гидроморфон, доступны во всех мыслимых формах: таблетки, инъекции, пластыри, назальные спреи. В 2014 году ко мне в кабинет зашел пациент средних лет, который сосал ярко-красный леденец с фентанилом. Фентанил, синтетический опиоид, в пятьдесят - сто раз мощнее морфина.

Помимо опиоидов, многие другие наркотики сегодня также более сильнодействующие, чем в прошлом. Электронные сигареты - красивые, незаметные, без запаха, перезаряжаемые системы доставки никотина - приводят к более высокому уровню никотина в крови за более короткий период потребления , чем традиционные сигареты. Кроме того, они имеют множество вкусов, рассчитанных на подростков.

Современный каннабис в пять-десять раз мощнее каннабиса 1960-х годов и выпускается в виде печенья, пирожных, пирожков, жевательных мишек, черники, "травки", пастилок, масел, ароматических веществ, настоек, чаев... список бесконечен.

Манипуляции с продуктами питания производятся техническими специалистами по всему миру. После Первой мировой войны автоматизация линий по производству чипсов и жареного картофеля привела к созданию картофельных чипсов в пакетиках. В 2014 году американцы потребляли 112,1 фунта картофеля на человека, из которых 33,5 фунта приходилось на свежий картофель, а остальные 78,5 фунта - на переработанный. Во многие продукты питания добавляется огромное количество сахара, соли и жира, а также тысячи искусственных ароматизаторов, чтобы удовлетворить наш современный аппетит, например, мороженое из французских тостов или тайский томатно-кокосовый биск .

С ростом доступности и силы наркотиков полифармация, т.е. употребление нескольких наркотиков одновременно или в непосредственной близости друг от друга, стала нормой. Моему пациенту Максу было проще нарисовать хронологию употребления наркотиков, чем объяснять мне.

Как видно из его иллюстрации, он начал в семнадцать лет с алкоголя, сигарет и конопли ("Мэри Джейн"). К восемнадцати годам он начал нюхать кокаин. В девятнадцать лет он перешел на оксиконтин и ксанакс. В двадцатилетнем возрасте он употреблял перкоцет, фентанил, кетамин, ЛСД, PCP, DXM и MXE, в конце концов перешел на опиоид фармацевтического класса Opana, который привел его к героину, где он и оставался до тех пор, пока не пришел ко мне на прием в тридцать лет. В общей сложности за десять лет он попробовал четырнадцать различных наркотиков.

В настоящее время мир предлагает полный набор цифровых наркотиков, которых раньше не было, а если и были, то теперь они существуют на цифровых платформах, которые экспоненциально увеличили их силу и доступность. К ним относятся, в частности, сетевая порнография, азартные игры, видеоигры.

ХРОНОЛОГИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ

Более того, сама технология вызывает привыкание: мигающие огоньки, музыкальные фанфары, бездонные чаши и обещание все более высоких вознаграждений при постоянном участии.

Мое собственное продвижение от относительно спокойного вампирского романа к тому, что равносильно социально одобряемой порнографии для женщин, можно проследить по появлению электронного ридера.

Сам акт потребления стал наркотиком. Мой пациент Чи, вьетнамский иммигрант, подсел на цикл поиска и покупки товаров в Интернете. Кайф для него начинался с принятия решения о покупке, продолжался в ожидании доставки и достигал кульминации в тот момент, когда он открывал посылку.

К сожалению, кайф длился недолго, до тех пор, пока он не сорвал пленку Amazon и не увидел, что находится внутри. У него были комнаты, забитые дешевыми потребительскими товарами, и десятки тысяч долларов долгов. Но даже тогда он не мог остановиться. Чтобы не останавливаться, он стал заказывать все более дешевые товары - брелоки, кружки, пластиковые солнцезащитные очки - и возвращать их сразу же по прибытии.

Интернет и социальная зараза

В тот день в гостинице Джейкоб решил не заканчивать свою жизнь. Уже на следующей неделе у его жены был диагностирован рак мозга. Они вернулись на родину, и следующие три года он ухаживал за ней, пока она не умерла.

В 2001 году, в возрасте сорока девяти лет, он вновь встретился и женился на своей школьной возлюбленной.

"Я рассказываю ей о своей проблеме до свадьбы. Но, возможно, я минимизирую, когда рассказываю ей об этом".

Джейкоб и его новая жена купили совместный дом в Сиэтле. Джейкоб ездил на работу в Кремниевую долину в качестве ученого. Чем больше времени он проводил в Силиконовой долине и вдали от жены, тем чаще он возвращался к старым образцам порнографии и компульсивной мастурбации.

"Я никогда не занимаюсь порнографией, когда мы вместе. Но когда я нахожусь здесь, в Силиконовой долине, или путешествую, а она не со мной, тогда я делаю это".

Джейкоб сделал паузу. То, что последовало дальше, было для него явно трудным.

"Иногда, когда я играю с электричеством, в своей работе я могу почувствовать что-то в своих руках. Меня охватывает любопытство. Мне стало интересно, каково это - прикоснуться током к своему пенису. Тогда я начал искать информацию в Интернете и обнаружил целое сообщество людей, использующих электростимуляцию".

"Я подключаю электроды и провода к своей стереосистеме. Я пробую переменный ток, используя напряжение от стереосистемы. Затем вместо простых проводов я прикрепляю электроды из ваты в соленой воде. Чем выше громкость стереосистемы, тем сильнее ток. При низкой громкости я ничего не чувствую. При большей громкости - боль. В промежутках я могу испытывать оргазм от ощущений".

Мои глаза расширились. Я ничего не мог с собой поделать.

"Но это очень опасно", - продолжил он. "Я понимаю, что в случае отключения электричества это может привести к скачку напряжения, и тогда я могу пострадать. Люди погибли, занимаясь этим. В Интернете я узнал, что могу купить аптечку, например... как вы их называете, эти аппараты для снятия боли..."

"Аппарат TENS?"

"Да, TENS-аппарат, за шестьсот долларов, или я могу сделать свой собственный за двадцать долларов". Я решаю сделать свой собственный. Покупаю материал. Делаю аппарат. Он работает. Работает хорошо". Он сделал паузу. "Но затем происходит настоящее открытие. Я могу программировать ее. Я могу создавать пользовательские процедуры и синхронизировать музыку с ощущениями".

"Какие виды рутины?"

"Работа руками, минет. Называйте как хотите. И тогда я открываю для себя не только свои рутины. Я захожу в Интернет и скачиваю чужие методики, а также делюсь своими. Некоторые люди пишут программы для синхронизации с порнофильмами, так что ты чувствуешь то, что смотришь... как в виртуальной реальности. Удовольствие, конечно, от ощущений, но также и от создания машины, и от предвкушения того, что она будет делать, и от экспериментов по ее усовершенствованию, и от обмена опытом с другими".

Он улыбнулся, вспомнив, как перед тем, как его лицо опустилось, он предвкушал, что будет дальше. Присматриваясь ко мне, он прикидывал, выдержу ли я это. Я напрягся и кивнул, чтобы он продолжал.

"Бывает и хуже. Существуют чаты, где можно наблюдать, как люди доставляют себе удовольствие, в прямом эфире. Смотреть можно бесплатно, но можно купить жетоны. Я даю жетоны за хорошее исполнение. Я снимаю себя на видео и выкладываю в сеть. Только свои интимные части. Никаких других частей меня. Поначалу это возбуждает, когда незнакомые люди смотрят на меня. Но я также чувствую себя виноватой, что просмотр может натолкнуть других на мысль, и они могут стать зависимыми".

-

В 2018 году я выступал в качестве медицинского эксперта в деле мужчины, который на своем грузовике врезался в двух подростков, в результате чего оба погибли. Он находился за рулем в состоянии наркотического опьянения. В рамках этого судебного процесса я провел беседу с детективом Винсом Датто, ведущим следователем по уголовным делам в округе Пласер, штат Калифорния, где проходило судебное разбирательство.

Любопытствуя о его работе, я спросил его о том, какие изменения в закономерностях он наблюдал за последние двадцать лет. Он рассказал мне о трагическом случае с шестилетним мальчиком, который содомировал своего младшего четырехлетнего брата.

"Обычно, когда мы получаем такие звонки, - говорит он, - это связано с тем, что кто-то из взрослых, с которыми общается ребенок, совершает над ним сексуальное насилие, а затем ребенок воспроизводит его на другом ребенке, например, на своем младшем брате . Но мы провели тщательное расследование и не нашли никаких доказательств того, что старший брат подвергался насилию. Его родители были в разводе и много работали, поэтому дети воспитывали себя сами, но активного сексуального насилия не было.

"В итоге выяснилось, что старший брат смотрел мультфильмы в Интернете и наткнулся на японские аниме, в которых демонстрировались всевозможные сексуальные действия. У ребенка был свой iPad, и никто не следил за тем, что он делает, и после просмотра кучи этих мультфильмов он решил испытать их на своем младшем брате. Такого за двадцать с лишним лет работы в полиции я еще не видел".

Интернет способствует компульсивному чрезмерному потреблению наркотиков не только тем, что предоставляет более широкий доступ к старым и новым наркотикам, но и тем, что предлагает такие модели поведения, которые иначе нам и в голову бы не пришли. Видеоролики не просто "становятся вирусными". Они буквально заразительны, отсюда и появление мемов.

Люди - социальные животные. Когда мы видим, как другие ведут себя определенным образом в Интернете, это поведение кажется нам "нормальным", потому что так поступают другие люди. "Твиттер" - подходящее название для платформы для обмена сообщениями в социальных сетях, которую любят использовать как эксперты, так и президенты. Мы похожи на стаи птиц. Не успеет одна из нас поднять крыло в полет, как вся наша стая поднимается в воздух.

-

Джейкоб смотрел на свои руки. Он не мог встретить мой взгляд.

"Потом я познакомился с одной женщиной в этом чате. Ей нравится доминировать над мужчинами . Я приобщаю ее к электрическим штучкам, а потом даю ей возможность дистанционно управлять электричеством: частотой, громкостью, структурой импульсов. Ей нравится подводить меня к краю, а потом не давать мне переступить его. Она делает это раз десять, а другие люди смотрят и делают замечания. У нас с этой дамой завязалась дружба. Она никогда не хочет показывать свое лицо. Но однажды я увидел ее случайно, когда у нее на мгновение упала камера".

"Сколько ей было лет?" I asked.

"Лет сорок, наверное..."

Я хотел спросить, как она выглядит, но почувствовал, что здесь играет роль мое собственное любопытство, а не его терапевтические потребности, поэтому воздержался.

Иаков сказал: "Моя жена узнала обо всем этом и говорит, что уйдет от меня. Я обещаю прекратить. Я сказал своей подруге по Интернету, что ухожу. Моя подруга очень рассердилась. Моя жена очень сердится. Я себя ненавижу. Я завязываю на некоторое время. Может быть, на месяц. Но потом начинаю снова. Только я и моя машина, не чаты. Я лгу жене, но в конце концов она узнает. Ее психотерапевт сказал ей, чтобы она ушла от меня. И моя жена ушла от меня. Она переехала в наш дом в Сиэтле, и теперь я один".

Покачав головой, он сказал: "Никогда не бывает так хорошо, как я себе представляю. Реальность всегда меньше. Я говорю себе "никогда больше", разрушаю машину и выбрасываю ее. Но в четыре утра следующего дня я достаю ее из мусора и строю заново".

Джейкоб посмотрел на меня умоляющими глазами. "Я хочу остановиться. Я хочу. Я не хочу умереть наркоманом".

Я не знаю, что сказать. Я представляю себе его, привязанного за гениталии через Интернет к комнате, полной незнакомых людей. Я чувствую ужас, сострадание и смутное, тревожное чувство, что это мог быть я.

-

В отличие от Иакова, мы все рискуем довести себя до отчаяния.

Семьдесят процентов смертей в мире обусловлены модифицируемыми поведенческими факторами риска, такими как курение, недостаточная физическая активность и диета. На сайте ведущими факторами риска смертности в мире являются повышенное артериальное давление (13%), табакокурение (9%), повышенный уровень сахара в крови (6%), недостаточная физическая активность (6%) и ожирение (5%). По оценкам, в 2013 году избыточный вес имели 2,1 млрд. взрослых, в то время как в 1980 году этот показатель составлял 857 млн. человек. В настоящее время в мире, за исключением стран Африки к югу от Сахары и Азии, ожирением страдает больше людей, чем недостаточной массой тела.

Зависимость растет во всем мире. Бремя болезней, связанное с алкогольной и наркотической зависимостью, составляет 1,5% в мире и более 5% в США. Эти данные не включают потребление табака. Выбор наркотика зависит от страны. В США преобладают запрещенные наркотики, в России и Восточной Европе - алкогольная зависимость.

За период с 1990 по 2017 год смертность от наркомании в мире выросла во всех возрастных группах, причем более половины смертей приходится на людей моложе пятидесяти лет.

Бедные и малообразованные люди, особенно живущие в богатых странах, наиболее подвержены проблеме компульсивного сверхпотребления. Они имеют легкий доступ к высокодоходным, высокопотенциальным и новомодным наркотикам в то же время, когда у них нет доступа к полноценной работе, безопасному жилью, качественному образованию, доступному медицинскому обслуживанию, расовому и классовому равенству перед законом. Это создает опасный узел риска возникновения зависимости.

Принстонские экономисты Энн Кейс и Ангус Дитон показали, что белые американцы среднего возраста, не имеющие высшего образования, умирают моложе своих родителей, дедушек и бабушек, прадедушек и прабабушек. Тремя основными причинами смерти в этой группе являются передозировка наркотиков, заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя, и самоубийства. Кейс и Дитон метко назвали это явление " смертей от отчаяния".

Навязчивое потребление чревато не только нашей гибелью, но и гибелью нашей планеты. Природные ресурсы планеты стремительно сокращаются. По оценкам экономистов, в 2040 г. мировой природный капитал (земля, леса, рыбные ресурсы, топливо) будет на 21% меньше в странах с высоким уровнем дохода и на 17% меньше в более бедных странах, чем сегодня. При этом выбросы углекислого газа вырастут на 7% в странах с высоким уровнем дохода и на 44% в остальном мире.

Мы пожираем сами себя.

ГЛАВА 2.

Бегство от боли

Я познакомилась с Давидом в 2018 году. Физически он был ничем не примечателен: белый, среднего телосложения, русые волосы. В нем чувствовалась неуверенность, из-за которой он казался моложе тридцати пяти лет, указанных в медицинской карте. Я подумал: "Он долго не протянет. Он вернется в клинику один или два раза, и я больше никогда его не увижу.

Но я понял, что мои способности к прогнозированию ненадежны. У меня были пациенты, которым я был уверен, что смогу помочь, но они оказывались неразрешимыми, а другие, которых я считал безнадежными, оказывались на удивление стойкими. Поэтому сейчас, встречаясь с новыми пациентами, я стараюсь заглушить этот голос сомнения и помнить, что у каждого есть шанс на выздоровление.

"Расскажите мне, что вас привело", - сказал я.

Проблемы Дэвида начались в колледже, а точнее, в тот день, когда он пришел в студенческую службу психического здоровья. Он был двадцатилетним студентом-второкурсником из северной части штата Нью-Йорк и искал помощи в борьбе с тревожностью и плохой успеваемостью.

Его тревога возникала при общении с незнакомыми или малознакомыми людьми. Его лицо краснело, грудь и спина становились влажными, а мысли путались. Он избегал занятий, на которых ему приходилось выступать перед другими людьми. Он дважды прогуливал обязательный семинар по речи и коммуникации, в итоге выполнил это требование, пройдя аналогичный курс в муниципальном колледже.

"Чего ты боялся?" I asked.

"Я боялся потерпеть неудачу. Я боялся показаться не знающим. Я боялся попросить о помощи".

После сорокапятиминутного приема и проведения карандашно-бумажного теста, занявшего менее пяти минут, ему был поставлен диагноз "синдром дефицита внимания" (СДВ) и "генерализованное тревожное расстройство" (ГТР). Психолог, проводивший тест, рекомендовал ему обратиться к психиатру для назначения противотревожного препарата и, по словам Дэвида, "стимулятора для моего ADD". Психотерапия или другие немедикаментозные методы коррекции поведения ему не предлагались.

Дэвид обратился к психиатру, который прописал ему Паксил, селективный ингибитор обратного захвата серотонина для лечения депрессии и тревоги, и Аддерол, стимулятор для лечения СДВ.

"Ну и как все прошло - лекарства, я имею в виду?"

"Паксил" сначала немного помог справиться с тревогой. Он уменьшал сильное потоотделение, но это не было лекарством. В итоге я сменил специальность с компьютерной инженерии на информатику, думая, что это поможет. Это требовало меньше общения.

"Но из-за того, что я не мог сказать, что я не знаю, я провалил экзамен. Потом я завалил следующий. Потом я бросил на семестр, чтобы не снижать свой средний балл. В конце концов, я вообще ушел с инженерного факультета, что было очень печально, потому что это было то, что я любил и очень хотел делать. Я стал специалистом по истории: Классы были меньше, всего двадцать человек, и я мог не так много общаться. Я мог взять синюю книгу домой и работать в одиночестве".

"А как же "Аддерол"?" спросил я.

"Каждое утро перед занятиями я принимал по десять миллиграммов. Это помогало мне сосредоточиться. Но, оглядываясь назад, я думаю, что у меня просто были плохие привычки в учебе. Аддерол помогал мне это исправить, но он также помогал мне оттягивать время. Если предстоял тест, а я не готовился, я принимал аддерол круглосуточно, днем и ночью, чтобы подготовиться к экзамену. Потом дошло до того, что я уже не мог заниматься без него. Тогда мне стало требоваться больше".

Мне стало интересно, как трудно ему было приобрести дополнительные таблетки. "Трудно было достать еще?"

"Не совсем", - сказал он. "Я всегда знал, когда нужно пополнить запасы. Я звонил психиатру за несколько дней до этого. Не за много дней, а за один-два, чтобы у них не возникло подозрений. На самом деле, у меня заканчивался препарат за ... десять дней, но если я звонила за несколько дней до этого, мне сразу же его пополняли. Я также узнал, что лучше разговаривать с P.A., помощником врача. Они охотнее пополнят счет, не задавая лишних вопросов. Иногда я придумывал отговорки, например, говорил, что возникли проблемы с почтовой аптекой. Но чаще всего мне не приходилось этого делать".

"Похоже, что таблетки действительно не помогли".

Дэвид сделал паузу. "В конце концов, все свелось к удобству. Проще было принять таблетку, чем чувствовать боль".

-

В 2016 году я выступал с докладом о проблемах наркомании и алкоголизма перед преподавателями и сотрудниками студенческой клиники психического здоровья в Стэнфорде. Я уже несколько месяцев не был в этой части кампуса. Я приехал пораньше и, пока ждал в вестибюле встречи со своим собеседником, мое внимание привлекла стена с брошюрами, которые можно было взять с собой.

Всего было четыре брошюры, в названии каждой из которых в той или иной форме фигурировало слово "счастье": "Привычка к счастью", "Сон на пути к счастью", "Счастье в пределах досягаемости" и "7 дней, чтобы стать счастливее". Внутри каждой брошюры содержались рецепты достижения счастья: "Составьте список 50 вещей, которые делают вас счастливым", "Посмотрите на себя в зеркало [и] запишите в дневник то, что вам нравится в себе" и "Вырабатывайте поток положительных эмоций".

Пожалуй, самое показательное из них: "Оптимизируйте время и разнообразие стратегий счастья. Будьте внимательны к тому, когда и как часто. Что касается добрых поступков: Проведите самоэксперимент, чтобы определить, что для вас наиболее эффективно: совершать много добрых дел за один день или по одному поступку каждый день".

Эти брошюры иллюстрируют, как стремление к личному счастью стало современной максимой, вытеснив другие определения "хорошей жизни". Даже акты доброты по отношению к другим людям рассматриваются как стратегия достижения личного счастья. Альтруизм, перестав быть просто благом, стал средством достижения нашего собственного "благополучия".

Филипп Рифф, психолог и философ середины XX века, предвидел эту тенденцию в книге "Триумф терапевта: Использование веры после Фрейда": " Религиозный человек рожден, чтобы быть спасенным; психологический человек рожден, чтобы быть довольным".

Послания, призывающие нас стремиться к счастью, не ограничиваются сферой психологии. Современная религия также пропагандирует теологию самосознания, самовыражения и самореализации как высшего блага.

В своей книге "Плохая религия" писатель и религиовед Росс Дутат описывает нашу теологию "Бога внутри" как "веру, которая одновременно космополитична и утешительна, обещая все удовольствия экзотики... без боли... мистический пантеизм, в котором Бог - это опыт, а не личность...". . . Поразительно, как мало на страницах литературы "Бог внутри" моральных увещеваний. Часто встречаются призывы к "состраданию" и "доброте", но мало рекомендаций для людей, сталкивающихся с реальными дилеммами. А те рекомендации, которые есть, часто сводятся к "если тебе приятно, делай". "

Моего пациента Кевина, девятнадцати лет, привели ко мне на прием родители в 2018 году. Их беспокоило следующее: Он не ходил в школу, не мог устроиться на работу и не соблюдал никаких правил поведения в семье.

Его родители были такими же несовершенными, как и все мы, но они изо всех сил старались помочь ему. Не было никаких признаков жестокого обращения или пренебрежения. Проблема заключалась в том, что они, казалось, не могли поставить перед ним никаких ограничений. Они боялись, что, предъявляя к нему требования, они "выведут его из себя" или "травмируют".

Восприятие детей как психологически хрупких - это квинтэссенция современности. В древности дети считались миниатюрными взрослыми, полностью сформировавшимися с момента рождения. На протяжении большей части западной цивилизации дети считались врожденным злом. Задача родителей и воспитателей заключалась в том, чтобы навязать детям жесткую дисциплину, чтобы социализировать их для жизни в этом мире. Вполне допустимым считалось применение телесных наказаний и тактики страха для того, чтобы заставить ребенка вести себя хорошо. Теперь этого нет.

Сегодня многие родители, с которыми я встречаюсь, боятся сделать или сказать что-то, что оставит у их ребенка эмоциональный шрам, тем самым настраивая его на эмоциональные страдания и даже психические заболевания в дальнейшей жизни.

Это представление восходит к Фрейду, чей новаторский психоаналитический вклад состоял в том, что ранние детские переживания, даже давно забытые или не осознаваемые, могут нанести длительный психологический ущерб. К сожалению, фрейдовское понимание того, что травмы раннего детства могут влиять на психопатологию взрослого человека, трансформировалось в убеждение, что любой сложный опыт готовит нас к психотерапевтической кушетке.

Стремление оградить ребенка от негативных психологических переживаний проявляется не только в семье, но и в школе. В начальной школе каждый ребенок получает некий эквивалент награды "Звезда недели" - не за какие-то конкретные достижения, а в алфавитном порядке. Каждого ребенка учат быть внимательным к обидчикам, чтобы не стать сторонним наблюдателем вместо того, чтобы поддержать их. В университетах преподаватели и студенты говорят о триггерах и безопасных пространствах.

То, что воспитание и образование опираются на психологию развития и эмпатию, является позитивной эволюцией. Мы должны признать ценность каждого человека независимо от его достижений, прекратить физическую и эмоциональную жестокость на школьном дворе и в других местах, создать безопасное пространство для размышлений, обучения и дискуссий.

Но меня беспокоит, что мы одновременно чрезмерно санируем и чрезмерно патологизируем детство, воспитывая наших детей в эквиваленте мягкой камеры, где нет возможности травмировать себя, но и нет возможности подготовить себя к миру.

Защищая своих детей от трудностей, мы заставляем их смертельно бояться их? Подкрепляя их самооценку ложной похвалой и отсутствием реальных последствий, мы делаем их менее терпимыми, более правомочными и невежественными в отношении недостатков своего характера? Потакая любым их желаниям, мы поощряем новый век гедонизма?

На одном из наших сеансов Кевин поделился со мной своей жизненной философией. Должен признаться, что я был в ужасе.

"Я делаю все, что хочу и когда хочу. Если я хочу лежать в своей кровати, я лежу в своей кровати. Если я хочу играть в видеоигры, я играю в видеоигры. Если я хочу нюхать кокаин, я пишу своему дилеру, он привозит его, и я нюхаю кокаин. Если я хочу заняться сексом, я выхожу в Интернет, нахожу кого-нибудь, встречаюсь с ним и занимаюсь сексом".

"Как тебе это удается, Кевин?" спросил я.

"Не очень хорошо". На одно мгновение ему стало стыдно.

За последние три десятилетия я наблюдаю все большее число пациентов, подобных Дэвиду и Кевину, которые, казалось бы, имеют все преимущества в жизни - благополучные семьи, качественное образование, финансовую стабильность, хорошее здоровье - но при этом испытывают изнурительную тревогу, депрессию и физическую боль. Они не только не функционируют в полную силу, но и едва могут встать с постели по утрам.

-

Медицинская практика также претерпела изменения благодаря нашему стремлению к миру без боли.

До 1900-х годов врачи считали, что некоторая степень боли является полезной. Ведущие хирурги 1800-х гг. не хотели применять общую анестезию во время операций, поскольку считали, что боль усиливает иммунную и сердечно-сосудистую реакцию и ускоряет заживление. Хотя мне не известны данные, свидетельствующие о том, что боль действительно ускоряет восстановление тканей, появляются свидетельства того, что прием опиоидов во время операции замедляет этот процесс.

Знаменитый врач XVII века Томас Сиденхем так говорил о боли: "Я считаю опасным в высшей степени всякое усилие, направленное на полное ослабление этой боли и воспаления. . . Я уверен, что умеренная боль и воспаление в конечностях - это инструменты, которые природа использует для самых мудрых целей".

От врачей, напротив, сегодня ожидают, что они должны устранить любую боль, чтобы не провалить свою роль сострадательных целителей. Боль в любой форме считается опасной не только потому, что она причиняет боль, но и потому, что считается, что она разжигает мозг для будущей боли, оставляя неврологическую рану, которая никогда не заживает.

Смена парадигмы, связанной с болью, привела к массовому назначению таблеток для улучшения самочувствия . Сегодня более чем каждый четвертый взрослый американец и более чем каждый двадцатый американский ребенок ежедневно принимают психиатрические препараты.

Использование антидепрессантов, таких как Паксил, Прозак и Селекса, растет во всех странах мира, причем Соединенные Штаты занимают первое место в этом списке. Более чем каждый десятый американец (110 человек на 1000) принимает антидепрессант, за ним следуют Исландия (106/1000), Австралия (89/1000), Канада (86/1000), Дания (85/1000), Швеция (79/1000) и Португалия (78/1000). Среди двадцати пяти стран на последнем месте оказалась Корея (13/1 000).

Всего за четыре года потребление антидепрессантов в Германии выросло на 46%, а в Испании и Португалии за тот же период - на 20%. Хотя данные по другим азиатским странам, включая Китай, отсутствуют, мы можем сделать вывод о росте потребления антидепрессантов на основании динамики продаж. В Китае объем продаж антидепрессантов в 2011 году достиг 2,61 млрд. долларов США, увеличившись на 19,5% по сравнению с предыдущим годом.

В период с 2006 по 2016 г. количество рецептов на стимуляторы (Adderall, Ritalin) в США удвоилось, в том числе среди детей младше пяти лет. В 2011 г. двум третям американских детей с диагнозом СДВ назначались стимуляторы.

Растет число рецептов на седативные препараты, такие как бензодиазепины (Xanax, Klonopin, Valium), также вызывающие привыкание, возможно, для того, чтобы компенсировать все те стимуляторы, которые мы принимаем. С 1996 по 2013 г. в США число взрослых, выписавших рецепт на бензодиазепины, увеличилось на 67% - с 8,1 до 13,5 млн. человек.

В 2012 г. опиоидов было выписано столько, что на каждого американца приходился целый флакон таблеток, а от передозировки опиоидов погибло больше американцев, чем от огнестрельного оружия или автомобильных аварий.

Стоит ли удивляться тому, что Давид решил, что ему нужно успокоить себя таблетками?

-

Не ограничиваясь экстремальными примерами бегства от боли, мы утратили способность терпеть даже незначительные проявления дискомфорта. Мы постоянно стремимся отвлечься от настоящего момента, развлечься.

Как сказал Олдос Хаксли в книге "Brave New World Revisited", "развитие огромной индустрии массовых коммуникаций, занимающейся в основном не истинным и не ложным, а нереальным, более или менее совершенно неважным... не учитывало почти бесконечный аппетит человека к отвлекающим факторам".

В этом же ключе Нил Постман, автор классической книги 1980-х годов "Развлекая себя до смерти", писал: " Американцы больше не разговаривают друг с другом, они развлекают друг друга. Они не обмениваются идеями, они обмениваются образами. Они не спорят с предложениями, они спорят с внешностью, знаменитостями и рекламой".

Моя пациентка Софи, студентка Стэнфордского университета из Южной Кореи, обратилась ко мне за помощью в связи с депрессией и тревогой. Среди многих тем, о которых мы говорили, она рассказала мне, что большую часть времени проводит, подключившись к какому-нибудь устройству: Instagram, YouTub, прослушивание подкастов и плейлистов.

На сеансе я предложила ей попробовать ходить на занятия, ничего не слушая и просто позволяя своим мыслям всплывать на поверхность.

Она смотрела на меня одновременно недоверчиво и испуганно.

"Зачем мне это нужно?" - спросила она с открытым ртом.

"Ну, - рискнул я, - это способ познакомиться с самим собой. Позволить своему опыту разворачиваться, не пытаясь его контролировать или убегать от него". Все это отвлечение себя с помощью устройств может способствовать вашей депрессии и тревоге. Это очень утомительно - постоянно избегать себя. Интересно, может быть, переживание себя по-другому откроет Вам доступ к новым мыслям и чувствам и поможет почувствовать себя более связанным с собой, с другими людьми и с миром?"

Она на мгновение задумалась над этим. "Но это так скучно", - сказала она.

"Да, это так", - сказал я. "Скука - это не просто скука. Она может быть и страшной. Она заставляет нас встретиться лицом к лицу с более серьезными вопросами о смысле и цели. Но скука - это еще и возможность для открытий и изобретений. Она создает пространство, необходимое для формирования новой мысли, без которой мы бесконечно реагируем на окружающие нас стимулы, вместо того чтобы позволить себе быть внутри нашего жизненного опыта".

На следующей неделе Софи попробовала дойти до класса, не подключаясь к сети.

"Поначалу было тяжело", - говорит она. "Но потом я привыкла, и мне даже понравилось. Я стала замечать деревья".

Отсутствие заботы о себе или психическое заболевание?

Вернемся к Дэвиду, который, по его собственным словам, принимал "аддерол круглосуточно". После окончания колледжа в 2005 г. он вернулся к родителям. Он думал о поступлении в юридическую школу, сдал экзамен LSAT и даже неплохо справился с ним, но когда дело дошло до подачи документов, ему стало не до этого.

"В основном я сидел на диване и копил в себе много злости и обиды: на себя, на мир".

"На что ты сердился?"

"Мне казалось, что я зря получил высшее образование. Я не изучала то, что действительно хотела изучать. Моя подруга все еще училась в школе... отлично училась, получала степень магистра. А я валялась дома и ничего не делала".

После окончания университета девушка Дэвида нашла работу в Пало-Альто. Он последовал за ней, и в 2008 году они поженились. Дэвид устроился на работу в технологический стартап, где общался с молодыми, умными инженерами, которые щедро делились своим временем.

Он вернулся к кодированию и изучил все то, что собирался изучать в колледже, но побоялся делать это в аудитории, полной студентов. Его повысили до разработчика программного обеспечения, он работал по пятнадцать часов в день, а в свободное время бегал по тридцать миль в неделю.

"Но чтобы все это произошло, - говорит он, - я принимал больше аддерола, причем не только утром, но и в течение всего дня. Я просыпался утром, принимал аддерол. Возвращался домой, ужинал, принимал еще "Аддерол". Таблетки стали моей новой нормой. Я также пил огромное количество кофеина. Потом наступал конец ночи, мне нужно было уснуть, и я думал: "Так, что же мне теперь делать? Я вернулся к психиатру и уговорил ее дать мне Ambien. Я притворился, что не знаю, что такое амбиен, но моя мама принимала амбиен очень давно, и несколько дядей тоже. Я также уговорил ее выписать мне ограниченный рецепт на ативан для снятия тревоги перед презентациями. С 2008 по 2018 год я принимал до тридцати миллиграммов аддерола в день, до пятидесяти миллиграммов амбиена в день и от трех до шести миллиграммов ативана в день. Я подумал: "У меня тревожность и СДВГ, и мне это необходимо для функционирования".

Дэвид объясняет усталость и невнимательность психическим заболеванием, а не недостатком сна и перевозбуждением, и эта логика оправдывает его дальнейший прием таблеток. На протяжении многих лет я наблюдал подобный парадокс у многих своих пациентов: Они используют лекарства, прописанные или иные, чтобы компенсировать элементарный недостаток заботы о себе, а затем списывают издержки на психическое заболевание, что приводит к необходимости принимать еще больше лекарств. Таким образом, яды превращаются в витамины.

"Ты получал витамины группы А: Adderall, Ambien и Ativan", - пошутил я.

Он улыбнулся. "Наверное, так можно сказать".

"Знала ли ваша жена или кто-то еще о том, что с вами происходит?"

"Нет. Никто не знал. Моя жена не знала. Иногда я пил алкоголь, когда у меня заканчивался "Амбиен", или злился и кричал на нее, когда принимал слишком много "Аддерола". Но в остальном я все хорошо скрывал".

"Так что же тогда произошло?"

"Я устал от этого. Устала от того, что день и ночь принимала "апперкоты" и "дауны". Я начал думать о том, чтобы покончить с жизнью. Я думал, что мне будет лучше, и другим людям будет лучше. Но моя жена была беременна, и я понял, что нужно что-то менять. Я сказал ей, что мне нужна помощь. Я попросил ее отвезти меня в больницу".

"Как она отреагировала?"

"Она отвезла меня в приемный покой, и когда все выяснилось, она была в шоке".

"Что ее шокировало?"

"Таблетки. Все таблетки, которые я принимал. Моя огромная заначка. И как много я прятал".

Дэвид был помещен в стационарное психиатрическое отделение с диагнозом "зависимость от стимуляторов и седативных препаратов". Он оставался в больнице до тех пор, пока не закончил отказ от аддерола, амбиена и ативана и пока у него не исчезли суицидальные наклонности. Это заняло две недели. Он был выписан домой к своей беременной жене.

-

Мы все бежим от боли. Некоторые из нас принимают таблетки. Некоторые занимаются каучсерфингом, просматривая Netflix. Некоторые читают романтические романы. Мы делаем практически все, чтобы отвлечься от себя. Однако все эти попытки изолировать себя от боли, похоже, только усугубляют ее.

Согласно отчету World Happiness Report, в котором 156 стран ранжируются по уровню счастья их граждан, жители США в 2018 году оказались менее счастливы, чем в 2008 году. В других странах с аналогичными показателями благосостояния, социальной поддержки и продолжительности жизни наблюдалось аналогичное снижение показателей счастья, в том числе в Бельгии, Канаде, Дании, Франции, Японии, Новой Зеландии и Италии.

Исследователи опросили около 150 тыс. человек в 26 странах мира с целью определения распространенности генерализованного тревожного расстройства, определяемого как чрезмерное и неконтролируемое беспокойство, негативно влияющее на их жизнь. Было обнаружено, что в более богатых странах тревожное расстройство встречается чаще, чем в бедных. Авторы пишут: "В странах с высоким уровнем дохода это расстройство распространено значительно шире, чем в странах с низким или средним уровнем дохода".

Число новых случаев депрессии в мире за период с 1990 по 2017 год увеличилось на 50%. Наибольший рост числа новых случаев наблюдался в регионах с самым высоким социально-демографическим индексом (доходом), особенно в Северной Америке.

Физическая боль тоже растет. За время моей работы я наблюдал все больше пациентов, в том числе здоровых молодых людей, с болями во всем теле, несмотря на отсутствие каких-либо идентифицируемых заболеваний или повреждений тканей. Увеличилось количество и типы необъяснимых синдромов физической боли: комплексный региональный болевой синдром, фибромиалгия, интерстициальный цистит, миофасциальный болевой синдром, синдром тазовой боли и т.д.

Когда исследователи задали следующий вопрос жителям тридцати стран мира: "В течение последних четырех недель как часто вы испытывали телесные боли? Никогда; редко; иногда; часто; или очень часто?" - они обнаружили, что американцы сообщают о боли чаще, чем жители любой другой страны.

Тридцать четыре процента американцев ответили, что испытывают боль "часто" или "очень часто", по сравнению с 19 процентами жителей Китая, 18 процентами жителей Японии, 13 процентами жителей Швейцарии и 11 процентами жителей Южной Африки.

Вопрос в том, почему в время беспрецедентного богатства, свободы, технического прогресса и развития медицины мы выглядим несчастными и испытываем больше боли, чем когда-либо?

Причина того, что мы все так несчастны, может заключаться в том, что мы прилагаем все усилия для того, чтобы не быть несчастными.

ГЛАВА 3.

Баланс удовольствия и боли

Научные достижения последних пятидесяти-ста лет, включая успехи в биохимии, новые методы визуализации и появление вычислительной биологии, пролили свет на фундаментальные процессы, связанные с вознаграждением. Более глубокое понимание механизмов, управляющих болью и удовольствием, позволяет нам понять, почему и как чрезмерное удовольствие приводит к боли.

Дофамин

Основные функциональные клетки мозга называются нейронами. Они взаимодействуют друг с другом через синапсы посредством электрических сигналов и нейротрансмиттеров.

Нейротрансмиттеры подобны бейсбольным мячам. Подающий мяч - это пресинаптический нейрон. Ловец - постсинаптический нейрон. Пространство между питчером и кэтчером - это синаптическая щель. Подобно тому как мяч перебрасывается между питчером и кэтчером, расстояние между нейронами преодолевают нейротрансмиттеры: химические посланники, регулирующие электрические сигналы в мозге. Существует множество важных нейротрансмиттеров, но мы остановимся на дофамине.

НЕЙРОТРАНСМИТТЕР

Впервые дофамин был идентифицирован как нейромедиатор в мозге человека в 1957 г. двумя учеными, работавшими независимо друг от друга: Арвидом Карлссоном и его группой в Лунде (Швеция), а также Кэтлин Монтагу, работавшей в окрестностях Лондона. Карлссон стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Дофамин - не единственный нейромедиатор, участвующий в обработке вознаграждения, но большинство неврологов согласны с тем, что он является одним из наиболее важных. Возможно, дофамин играет более важную роль в мотивации к получению вознаграждения, чем удовольствие от самого вознаграждения . Хотеть больше, чем нравиться. Генетически сконструированные мыши , не способные вырабатывать дофамин, не ищут пищу и умирают от голода, даже если пища находится в нескольких сантиметрах от их рта. Однако если пищу положить им прямо в рот, они будут жевать и есть ее, и, похоже, получат от этого удовольствие.

Несмотря на споры о различиях между мотивацией и удовольствием, дофамин используется для определения аддиктивного потенциала любого поведения или наркотика. Чем больше дофамина высвобождает наркотик в мозговом пути вознаграждения (мозговая цепь, связывающая вентральную тегментальную область, ядро аккумбенса и префронтальную кору) и чем быстрее он высвобождает дофамин, тем выше привыкание к наркотику.

ДОФАМИНОВЫЕ ПУТИ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Это не означает, что высокодофаминовые вещества буквально содержат дофамин. Скорее, они вызывают высвобождение дофамина в мозговом пути вознаграждения.

Для крысы в коробке шоколад увеличивает базальную выработку дофамина в мозге на 55%, секс - на 100%, никотин - на 150%, а кокаин - на 225%. Амфетамин, активный компонент уличных наркотиков "спид", "лед" и "шабу", а также лекарств типа Adderall, используемых для лечения синдрома дефицита внимания, увеличивает выделение дофамина на 1000%. По этому показателю одна попытка выкурить трубку с метамфетамином равна десяти оргазмам.

ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ И ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ДОФАМИНА

Удовольствие и боль располагаются рядом

Помимо открытия дофамина, неврологи установили, что удовольствие и боль обрабатываются в перекрывающихся областях мозга и работают по механизму "соперник-процесс". По-другому можно сказать, что удовольствие и боль работают как баланс.

Представьте, что наш мозг - это весы с точкой опоры в центре. Когда на весах ничего нет, они находятся на одном уровне с землей. Когда мы испытываем удовольствие, дофамин высвобождается в нашем пути вознаграждения, и равновесие склоняется в сторону удовольствия. Чем сильнее и быстрее наклоняется весы, тем больше удовольствия мы испытываем.

Но вот что важно для баланса: Он должен оставаться ровным, то есть равновесным. Он не хочет, чтобы его долгое время отклоняли в ту или иную сторону. Поэтому каждый раз, когда баланс склоняется в сторону удовольствия, в действие вступают мощные механизмы саморегуляции, которые возвращают его в исходное положение. Эти механизмы саморегуляции не требуют сознательного мышления или волевого усилия. Они просто срабатывают, как рефлекс.

Я склонен представлять себе эту саморегулирующуюся систему в виде маленьких гремлинов, прыгающих по болевой стороне весов, чтобы противостоять весу на стороне удовольствия. Гремлины представляют собой работу гомеостаза: тенденцию любой живой системы поддерживать физиологическое равновесие.

Как только равновесие выровнялось, оно продолжает сохраняться, отклоняясь в равной и противоположной степени в сторону боли.

В 1970-х годах социологи Ричард Соломон и Джон Корбит назвали эту взаимную связь между удовольствием и болью теорией процесса оппонирования: "Любое длительное или повторяющееся отклонение от гедонистической или аффективной нейтральности... имеет свою цену". Эта цена - "последующая реакция", противоположная по значению стимулу. Или, как гласит старая поговорка, что поднимается, то и опускается.

Оказывается, многие физиологические процессы в организме управляются подобными саморегулирующимися системами. Например, Иоганн Вольфганг фон Гете, Эвальд Геринг и др. показали, что восприятие цвета регулируется системой "оппонент-процесс". При длительном пристальном рассмотрении одного цвета в глазу зрителя спонтанно возникает образ его "противоположного" цвета. Если в течение некоторого времени смотреть на зеленое изображение на белом фоне, а затем отвести взгляд на чистую белую страницу, то можно увидеть, как в мозгу возникает красное послеобразие. Восприятие зеленого цвета сменяется восприятием красного. Когда зеленый цвет включен, красного быть не может, и наоборот.

Толерантность (нейроадаптация)

Каждый из нас испытывал тягу к удовольствиям. Неважно, тянемся ли мы за вторым картофельным чипсом или нажимаем на ссылку для очередной серии видеоигр, - вполне естественно, что нам хочется повторить эти приятные ощущения или попытаться не дать им угаснуть. Простое решение - продолжать есть, или играть, или смотреть, или читать. Но с этим есть проблема.

При повторном воздействии одного и того же или аналогичного стимула удовольствия первоначальное отклонение в сторону удовольствия становится слабее и короче, а последующая реакция в сторону боли - сильнее и продолжительнее, и этот процесс ученые называют нейроадаптацией. Иными словами, при повторении наши "гремлины" становятся больше, быстрее и многочисленнее, и для достижения того же эффекта нам требуется большее количество выбранного нами наркотика.

Толерантностью называется потребность в большем количестве вещества для получения удовольствия или уменьшение удовольствия при определенной дозе. Толерантность является важным фактором развития зависимости.

Для меня чтение саги "Сумерки" во второй раз было приятным, но не таким приятным, как в первый раз. К четвертому разу (да, я прочитал всю сагу четыре раза) удовольствие значительно уменьшилось. Повторное чтение так и не смогло сравниться с первым. Более того, каждый раз после прочтения у меня оставалось более глубокое чувство неудовлетворенности от прочитанного и более сильное желание вернуть те ощущения, которые я испытал при первом прочтении. По мере того как я становился "толерантным" к "Сумеркам", я был вынужден искать новые, более сильные формы того же наркотика, чтобы попытаться вернуть прежние ощущения.

При длительном и интенсивном употреблении наркотиков баланс между удовольствием и болью в конечном итоге смещается в сторону боли. Наша гедонистическая точка отсчета (удовольствие) меняется, поскольку способность испытывать удовольствие снижается, а уязвимость к боли возрастает. Можно считать, что гремлины расположились на болевой стороне баланса, прихватив с собой надувные матрасы и переносные барбекю.

Я остро осознал это влияние веществ с высоким содержанием дофамина на мозговой путь вознаграждения в начале 2000-х годов, когда в клинику стало поступать все больше пациентов, длительно принимающих опиоиды в высоких дозах (например, Оксиконтин, Викодин, морфин, фентанил) для лечения хронической боли. Несмотря на длительный прием опиоидных препаратов в высоких дозах, их боль со временем только усиливалась. Почему? Потому что под воздействием опиоидов их мозг перестроил баланс между удовольствием и болью в сторону боли. Теперь их первоначальная боль стала еще сильнее, и у них появились новые боли в тех частях тела, которые раньше не болели.

Это явление, широко наблюдаемое и подтвержденное исследованиями на животных, получило название опиоид-индуцированной гипералгезии. Альгезия, от греческого слова algesis, означает чувствительность к боли. Более того, , когда эти пациенты прекращали прием опиоидов, у многих из них наблюдалось улучшение болевого синдрома.

Нейробиолог Нора Волков и ее коллеги показали, что длительное употребление веществ с высоким содержанием дофамина в конечном итоге приводит к состоянию дефицита дофамина.

Волков исследовал дофаминовую передачу в мозге здоровых людей по сравнению с людьми, зависимыми от различных наркотиков, через две недели после прекращения их употребления. Полученные изображения мозга поражают. На снимках мозга здоровых людей область мозга в форме почки, связанная с вознаграждением и мотивацией, светится ярко-красным цветом, что свидетельствует о высоком уровне активности нейромедиатора дофамина. На снимках людей с зависимостью, прекративших употреблять наркотики за две недели до этого, та же самая область мозга в форме почки практически не окрашивается в красный цвет, что указывает на низкий уровень или полное отсутствие передачи дофамина.

Как пишут д-р Волков и его коллеги, "уменьшение количества D2-рецепторов DA у лиц, злоупотребляющих наркотиками, в сочетании с уменьшением высвобождения DA, привело бы к снижению чувствительности цепей вознаграждения к стимуляции естественными вознаграждениями". Как только это происходит, ничто уже не кажется приятным.

Иначе говоря, игроки из команды "Дофамин" забирают свои мячи и варежки и уходят домой.

ВЛИЯНИЕ НАРКОМАНИИ НА ДОФАМИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

Примерно за два года, в течение которых я навязчиво поглощала романтические романы, я дошла до того, что не могла найти ни одной книги, которая бы мне понравилась. Казалось, что у меня перегорел центр удовольствия от чтения романов, и ни одна книга не могла его оживить.

Парадокс заключается в том, что гедонизм, стремление к удовольствиям ради самих себя, приводит к ангедонии, т.е. неспособности получать удовольствие любого рода. Чтение всегда было для меня главным источником удовольствия и спасения, поэтому для меня было шоком и горем, когда оно перестало приносить удовольствие. Но даже тогда от него было трудно отказаться.

Мои пациенты с зависимостью рассказывают, как они доходят до того момента, когда наркотик перестает действовать на них. Они больше не испытывают никакого кайфа. Но если они не принимают наркотик, то чувствуют себя несчастными. Универсальными симптомами синдрома отмены любого вещества, вызывающего зависимость, являются тревога, раздражительность, бессонница и дисфория.

Баланс между удовольствием и болью, смещенный в сторону боли, является причиной рецидивов даже после длительного воздержания. Когда баланс отклоняется в сторону боли, мы жаждем наркотика, чтобы чувствовать себя нормально (равновесие).

Нейробиолог Джордж Кооб называет это явление "рецидивом, вызванным дисфорией" ( dysphoria driven relapse), когда возврат к употреблению обусловлен не поиском удовольствия, а желанием облегчить физические и психологические страдания от затянувшейся абстиненции.

Вот хорошая новость. Если мы подождем достаточно долго, наш мозг (обычно) адаптируется к отсутствию наркотика, и мы восстанавливаем свой базовый гомеостаз - равновесие. Когда баланс выровнен, мы снова можем получать удовольствие от простых повседневных удовольствий. Прогулка. Наблюдать за восходом солнца. Наслаждаться ужином с друзьями.

Люди, места и вещи

Баланс между удовольствием и болью устанавливается не только при повторном воздействии наркотика, но и при воздействии сигналов, связанных с его употреблением. В Анонимных Алкоголиках для описания этого явления используется фраза "люди, места и вещи". В мире нейронаук это явление называется "обучение, зависящее от сигнала", также известное как классическое (павловское) обусловливание.

Иван Павлов, получивший в 1904 г. Нобелевскую премию по физиологии и медицине, продемонстрировал, что у собак рефлекторно выделяется слюна при виде куска мяса. Если подача мяса последовательно сопровождается звуком зуммера, то при звуке зуммера у собак начинается слюноотделение, даже если мяса сразу не будет. Интерпретация заключается в том, что собаки научились ассоциировать кусок мяса, являющийся естественным вознаграждением, со звуковым сигналом, являющимся условным сигналом. Что происходит в мозге?

Введя в мозг крысы зонд для обнаружения, неврологи могут продемонстрировать, что в ответ на условный сигнал (например, звуковой сигнал, метроном, свет) в мозге происходит выброс дофамина задолго до того, как будет получено само вознаграждение (например, инъекция кокаина). Всплеск дофамина в ответ на условный сигнал, предшествующий вознаграждению, объясняет то предвкушение удовольствия, которое мы испытываем, когда знаем, что нас ждет что-то хорошее.

УРОВЕНЬ ДОФАМИНА: ПРЕДВКУШЕНИЕ И ТЯГА

Сразу после условной подсказки уровень дофамина в мозге снижается не только до исходного уровня (мозг имеет тонический уровень дофамина даже в отсутствие вознаграждения), но и ниже исходного. Это преходящее состояние мини-дефицита дофамина и побуждает нас искать вознаграждение. Уровень дофамина ниже базового уровня вызывает тягу. Тяга переходит в целенаправленную деятельность по получению наркотика.

Мой коллега Роб Маленка, уважаемый нейробиолог, как-то сказал мне, что "мера зависимости лабораторного животного сводится к тому, насколько сильно оно готово работать, чтобы получить наркотик: нажимать на рычаг, проходить лабиринт, подниматься по желобу". Я убедился, что то же самое справедливо и для людей. Не говоря уже о том, что весь цикл предвкушения и тяги может происходить за порогом сознания.

Как только мы получаем ожидаемое вознаграждение, уровень дофамина в мозге повышается намного выше тонического базового уровня. Но если ожидаемое вознаграждение не материализуется, то уровень дофамина падает значительно ниже базового. Иными словами, если мы получаем ожидаемое вознаграждение, мы получаем еще больший всплеск. Если мы не получаем ожидаемого вознаграждения, мы испытываем еще больший спад.

УРОВЕНЬ ДОФАМИНА: ПРЕДВКУШЕНИЕ И ТЯГА

Каждый из нас сталкивался с разочарованием от несбывшихся ожиданий. Ожидаемое вознаграждение, которое не сбылось, хуже, чем то, которое вообще не ожидалось.

Каким образом тяга, вызванная сигналом, отражается на балансе удовольствия и боли? Баланс смещается в сторону удовольствия (мини-всплеск дофамина) в предвкушении будущего вознаграждения, и сразу же за этим следует смещение в сторону боли (мини-дефицит дофамина) в результате воздействия сигнала. Дефицит дофамина вызывает тягу к наркотикам и обусловливает поведение, направленное на поиск наркотиков.

За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в понимании биологических причин патологического игромании, что привело к реклассификации игровых расстройств в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (5-е издание) как аддиктивных расстройств.

Исследования показывают, что выброс дофамина в результате азартных игр связан с непредсказуемостью получения вознаграждения в той же степени, что и с самим конечным (часто денежным) вознаграждением. Мотивация к азартным играм в значительной степени основана на невозможности предсказать получение вознаграждения, а не на финансовой выгоде.

В исследовании 2010 года Якоб Линнет и его коллеги измеряли выброс дофамина у людей, страдающих игровой зависимостью, и у здоровых людей контрольной группы во время выигрыша и проигрыша денег. При выигрыше денег различий между двумя группами не наблюдалось, однако по сравнению с контрольной группой у патологических игроманов наблюдалось заметное повышение уровня дофамина при проигрыше денег. Количество дофамина, высвобождаемого в пути вознаграждения, было максимальным, когда вероятность проигрыша и выигрыша была практически одинаковой (50%), что представляет собой максимальную неопределенность.

Игровое расстройство подчеркивает тонкое различие между предвкушением вознаграждения (выброс дофамина до получения вознаграждения) и ответом на вознаграждение (выброс дофамина после или во время получения вознаграждения). Мои пациенты с зависимостью от азартных игр рассказывали мне, что во время игры какая-то часть из них хочет проиграть. Чем больше они проигрывают, тем сильнее желание продолжать игру, и тем сильнее прилив сил, когда они выигрывают - это явление описывается как "погоня за проигрышем".

Я подозреваю, что нечто подобное происходит и с приложениями социальных сетей, где реакция окружающих настолько капризна и непредсказуема, что неуверенность в получении "лайка" или какого-то эквивалента так же укрепляет, как и сам "лайк".

-

Мозг кодирует долгосрочные воспоминания о вознаграждении и связанных с ним сигналах, изменяя форму и размер дофаминпродуцирующих нейронов. Например, дендриты - отростки нейрона - становятся длиннее и многочисленнее в ответ на дофаминовое вознаграждение. Этот процесс называется опыт-зависимой пластичностью. Эти изменения в мозге могут продолжаться всю жизнь и сохраняться еще долго после прекращения действия наркотика.

Исследователи изучали влияние воздействия кокаина на крыс, вводя им одинаковое количество кокаина подряд в течение недели и измеряя количество пробежек в ответ на каждую инъекцию. Крыса, которой ввели кокаин, будет бегать по клетке, а не держаться на периферии, как это делают обычные крысы. Количество пробежек можно измерить с помощью световых лучей, проецируемых на клетку. Чем больше раз крыса пересекает лучи света, тем больше она бегает.

Ученые обнаружили, что с каждым последующим днем воздействия кокаина крысы переходили от оживленной пробежки в первый день к откровенному бегу в последний, демонстрируя кумулятивную сенсибилизацию к воздействию кокаина.

Как только исследователи прекратили вводить кокаин, крысы перестали бегать. Спустя год - а это целая жизнь для крысы - ученые повторно ввели крысам кокаин, и крысы сразу же побежали, как в последний день первоначального эксперимента.

Когда ученые исследовали мозг крыс, они увидели вызванные кокаином изменения в путях вознаграждения крыс, что соответствует стойкой сенсибилизации к кокаину. Эти результаты показывают, что такой наркотик, как кокаин, может навсегда изменить мозг. Аналогичные результаты были получены и при изучении других веществ, вызывающих привыкание, - от алкоголя до опиоидов и каннабиса.

В своей клинической практике я наблюдаю, как люди, борющиеся с тяжелыми формами зависимости, даже после многолетнего воздержания возвращаются к компульсивному употреблению наркотиков при однократном воздействии. Это может происходить из-за стойкой сенсибилизации к выбранному наркотику, отдаленных отголосков прежнего употребления.

-

Обучение также усиливает выработку дофамина в мозге. У самок крыс, содержавшихся в течение трех месяцев в разнообразной, новой и стимулирующей среде, наблюдается увеличение числа синапсов с высоким содержанием дофамина в мозговом пути вознаграждения по сравнению с крысами, содержавшимися в стандартных лабораторных клетках. Изменения в мозге, происходящие в ответ на стимулирующую и новую среду, аналогичны тем, которые наблюдаются при употреблении наркотиков с высоким содержанием дофамина (вызывающих привыкание).

Но если перед тем, как попасть в обогащенную среду, этих же крыс предварительно обработать стимулятором, например метамфетамином, вызывающим сильную зависимость, то у них не происходит тех синаптических изменений, которые наблюдались ранее при попадании в обогащенную среду. Полученные результаты позволяют предположить, что метамфетамин ограничивает способность крыс к обучению.

Вот хорошая новость. Моя коллега Эди Салливан, мировой эксперт по воздействию алкоголя на мозг, изучала процесс выздоровления от зависимости и обнаружила, что, хотя некоторые изменения в мозге, вызванные зависимостью, необратимы, можно обойти эти поврежденные участки, создав новые нейронные сети. Это означает, что, хотя изменения в мозге необратимы, мы можем найти новые синаптические пути для формирования здорового поведения.

Между тем будущее открывает заманчивые возможности для устранения последствий наркомании. Винсент Пасколи и его коллеги вводили крысам кокаин, которые демонстрировали ожидаемые изменения в поведении (бешеный бег), а затем использовали оптогенетику - биологическую технику, предполагающую использование света для управления нейронами, чтобы обратить вспять синаптические изменения в мозге, вызванные кокаином. Возможно, когда-нибудь оптогенетика станет возможной и для человеческого мозга.

Равновесие - это только метафора

В реальной жизни удовольствие и боль сложнее, чем работа баланса.

То, что приятно одному человеку, не может быть приятно другому. У каждого человека есть свой "наркотик выбора".

Удовольствие и боль могут возникать одновременно. Например, при употреблении острой пищи мы можем испытывать как удовольствие, так и боль.

Не все начинают с ровного баланса: У людей с депрессией, тревогой и хронической болью баланс начинает склоняться в сторону боли, что может объяснить, почему люди с психическими расстройствами более подвержены зависимости.

Наше сенсорное восприятие боли (и удовольствия) в значительной степени зависит от того, какой смысл мы им приписываем.

Генри Ноулз Бичер (1904-1976) во время Второй мировой войны служил военным врачом в Северной Африке, Италии и Франции. Он наблюдал и докладывал о состоянии 225 солдат с тяжелыми ранениями.

Бичер строго придерживался критериев включения в исследование, опрашивая только тех мужчин, которые "имели один из пяти видов тяжелых ранений, выбранных в качестве репрезентативных: обширное периферическое повреждение мягких тканей, сложный перелом длинной кости, пробитая голова, пробитая грудь или пробитая брюшная полость ... были ясны психически и ... не находились в состоянии шока во время допроса".

Бичер сделал поразительное открытие. Три четверти этих тяжелораненых солдат, несмотря на опасные для жизни ранения, отмечали незначительную боль или ее отсутствие сразу после ранения .

Он пришел к выводу, что их физическая боль была сглажена эмоциональным облегчением от того, что они вырвались "из чрезвычайно опасной обстановки, наполненной усталостью, дискомфортом, тревогой, страхом и реальной угрозой смерти". Их боль, какой бы она ни была, дала им " билет в безопасное место в больнице".

В противоположность этому, в опубликованном в 1995 г. отчете из British Medical Journal подробно описывается случай двадцатидевятилетнего рабочего-строителя, который попал в приемный покой после того, как приземлился на ногой вперед на пятнадцатисантиметровый гвоздь, который торчал из верха его строительного ботинка, пробив кожу, плоть и кости. "Малейшее движение гвоздя было болезненным, [и] он был успокоен фентанилом и мидазоламом", мощными опиоидами и седативными препаратами.

Но когда гвоздь вытащили снизу и сняли ботинок, выяснилось, что "гвоздь проник между пальцами ног: стопа была совершенно не повреждена".

-

Наука учит нас, что каждое удовольствие имеет свою цену, и боль, которая следует за ним, более продолжительна и интенсивна, чем удовольствие, которое ее породило.

При длительном и многократном воздействии приятных стимулов наша способность переносить боль снижается, а порог переживания удовольствия повышается.

Благодаря мгновенной и постоянной памяти мы не можем забыть уроки удовольствия и боли, даже если захотим: татуировки на гиппокампе остаются на всю жизнь.

Филогенетически очень древний нейрологический механизм обработки удовольствия и боли в значительной степени сохранился в ходе эволюции и у разных видов. Он идеально приспособлен к жизни в условиях дефицита. Без удовольствия мы бы не ели, не пили, не размножались. Без боли мы не смогли бы защитить себя от травм и смерти. Повышая нейронную установку с помощью повторяющихся удовольствий, мы становимся бесконечными жаждущими, никогда не удовлетворяясь тем, что имеем, всегда стремясь к большему.

Но здесь-то и кроется проблема. Люди, в высшей степени ищущие, слишком хорошо справились с задачей получения удовольствия и избегания боли. В результате мы превратили мир из места дефицита в место всепоглощающего изобилия.

Наш мозг не приспособлен для этого мира изобилия. Как сказал доктор Том Финукейн, изучающий диабет в условиях хронического малоподвижного питания, " Мы - кактусы в тропическом лесу". И подобно кактусам, адаптированным к засушливому климату, мы тонем в дофамине.

В итоге для получения удовольствия нам требуется больше вознаграждения, а для получения боли - меньше травм. Эта перестройка происходит не только на уровне отдельного человека, но и на уровне государств. В связи с этим возникает вопрос: Как нам выжить и процветать в этой новой экосистеме? Как нам воспитывать наших детей? Какие новые способы мышления и действия потребуются от нас, жителей XXI века?

Кто может научить нас, как избежать компульсивного чрезмерного потребления, как не те, кто наиболее уязвим перед ним: люди, страдающие зависимостью. На протяжении тысячелетий в разных культурах люди, страдающие зависимостями, отвергались как изгои, паразиты, изгои и распространители моральных пороков, но в настоящее время они выработали мудрость, идеально подходящую для нашей эпохи.

Далее следуют уроки восстановления для мира, уставшего от наград.

ЧАСТЬ

II

.

Самостоятельный

переплет

ГЛАВА 4.

Дофаминовое голодание

Я здесь потому, что родители заставили меня приехать", - сказала Делайла тем самым угрюмым голосом, который является отличительной чертой американского подростка.

"Хорошо", - сказал я. "Почему твои родители хотят, чтобы ты меня увидел?"

"Они думают, что я курю слишком много травки, но моя проблема - это тревога. Я курю, потому что беспокоюсь, и если бы вы могли что-то сделать с этим, то мне не нужна была бы травка".

Меня охватило чувство всепоглощающей грусти. Не потому, что я не знал, что посоветовать, а потому, что я боялся, что она не прислушается к моему совету.

"Хорошо, тогда давайте начнем с этого", - сказал я. "Расскажи мне о своей тревоге".

Длинноногая и изящная, она подогнула под себя ноги.

"Это началось в младших классах, - говорит она, - и с годами становилось все хуже. Тревога - это первое, что я чувствую, когда просыпаюсь утром. Удар по восковой ручке - единственное, что заставляет меня встать с постели".

"Ваша восковая ручка?"

"Да, сейчас я вейпер. Раньше я делал бланты и бонги, сативу днем и индику перед сном. Но сейчас я увлекаюсь концентратами. . воск, масло, шишки, шэттер, ножницы, пыль, QWISO. В основном я использую vape pen, но иногда и Volcano. . . . Я не люблю пищевые добавки, но использую их в перерывах между курением или в экстренных случаях, когда не могу курить".

D обозначает данные

Попросив ее рассказать больше о своей "восковой ручке", я пригласил Делайлу вникнуть в мельчайшие детали ее ежедневного использования. В разговоре с ней я руководствовался разработанной мною в течение многих лет схемой беседы с пациентами о проблеме компульсивного перепотребления.

Эту схему легко запомнить по аббревиатуре DOPAMINE, которая применяется не только к обычным наркотикам, таким как алкоголь и никотин, но и к любым высокодофаминовым веществам или поведению, которые мы потребляем слишком долго или просто хотели бы иметь с ними менее мучительные отношения. Хотя эта методика изначально была разработана для моей профессиональной практики, я также применяю ее к себе и своим собственным дезадаптивным привычкам потребления.

-

Буква "d" в слове DOPAMINE означает "данные". Я начинаю с сбора простых фактов о потреблении. В случае с Делайлой я выяснил, что она употребляет, в каком количестве и как часто.

Когда речь заходит о каннабисе, головокружительный список продуктов и механизмов доставки, о которых рассказала Делайла, является для моих пациентов стандартным. Многие из них к тому времени, когда они приходят ко мне на прием, имеют эквивалент докторской степени по марихуане. В отличие от 1960-х годов, когда рекреационное употребление только в выходные дни было нормой, мои пациенты начинают курить, как только просыпаются утром, и продолжают весь день, пока снова не лягут спать. Это вызывает беспокойство по многим причинам, и не в последнюю очередь потому, что ежедневное употребление связано с зависимостью.

Для себя я начал подозревать, что нахожусь в опасной зоне, когда чтение романтических романов стало занимать несколько часов в день и несколько дней подряд.

O означает "цели

"Что тебе дает курение?" I asked Delilah. "Как это помогает?"

"Это единственное средство, которое помогает справиться с моей тревожностью", - говорит она. "Без него я была бы нефункциональной... То есть еще более нефункциональной, чем сейчас".

-

Попросив Делайлу рассказать, как ей помог каннабис, я подтвердил, что он оказывает положительное воздействие, иначе она не стала бы его употреблять.

Буква "о" в слове DOPAMINE означает цели использования. Даже кажущееся иррациональным поведение имеет под собой определенную личную логику. Люди используют высокодофаминовые вещества и модели поведения по самым разным причинам: чтобы развлечься, вписаться в общество, развеять скуку, справиться со страхом, гневом, тревогой, бессонницей, депрессией, невнимательностью, болью, социальной фобией. ... список можно продолжать.

Я использовала романтику, чтобы избежать болезненного для меня перехода от воспитания маленьких детей к воспитанию подростков - работы, в которой я чувствовала себя гораздо менее опытной. Я также компенсировала свое горе по поводу того, что у меня никогда не будет другого ребенка, чего я хотела, а мой муж не хотел, что создавало напряжение в нашем браке и в нашей сексуальной жизни, которого раньше не было.

P обозначает проблемы

"Есть ли минусы у курения? Нежелательные последствия?" спросил я.

"Единственное, что плохо в курении, - говорит Делайла, - это то, что мои родители всегда за мной следят. Если бы они оставили меня в покое, то не было бы никаких минусов".

Я остановился, чтобы обратить внимание на солнечные блики на ее волосах. Она была образцом здоровья, несмотря на то, что употребляла более грамма каннабиса в день. Молодость, подумал я, компенсирует многое.

-

Буква "р" в слове DOPAMINE означает проблемы, связанные с употреблением.

Высокодофаминовые препараты всегда приводят к проблемам. Проблемы со здоровьем. Проблемы в отношениях. Моральные проблемы. Если не сразу, то со временем. То, что Делайла не видит минусов - кроме нарастающего конфликта между ней и родителями, - типично для подростков... и не только для подростков. Такая разобщенность возникает по ряду причин.

Во-первых, большинство из нас не в состоянии осознать все последствия употребления наркотиков, пока мы их принимаем. Вещества с высоким содержанием дофамина и поведение затуманивают нашу способность точно оценивать причину и следствие.

Как однажды заметил мне нейробиолог Дэниел Фридман, изучающий кормовую практику рыжих муравьев-уборщиков, "мир богат на ощущения и беден на причины". Иными словами, мы знаем, что пончик вкусен в данный момент, но не осознаем, что ежедневное поедание пончика в течение месяца прибавляет пять килограммов к нашей талии.

Во-вторых, молодые люди, даже сильно употребляющие марихуану, более невосприимчивы к негативным последствиям употребления. Как сказал мне один учитель средней школы, "некоторые из моих лучших учеников курят травку каждый день".

Однако с возрастом нежелательные последствия хронического употребления многократно возрастают. Большинство моих пациентов, добровольно приходящих на лечение, - люди среднего возраста. Они обращаются ко мне, потому что достигли переломного момента, когда отрицательные стороны их употребления перевешивают положительные. Как говорят в АА, "я устал быть больным и усталым". Мои пациенты-подростки, напротив, не устали и не больны.

Тем не менее, если подросток увидит негативные последствия своего употребления, даже если они заключаются только в том, что это не нравится другим людям, это может стать рычагом воздействия на него, чтобы заставить его прекратить употребление. А прекращение употребления, даже на некоторое время, очень важно для того, чтобы подростки увидели истинную причину и следствие.

A означает воздержание

"У меня есть идея, что может тебе помочь, - сказал я Делайле, - но для этого тебе придется сделать кое-что очень трудное".

"Что это?"

"Я хочу, чтобы вы попробовали провести эксперимент".

"Эксперимент?" Она наклонила голову в сторону.

"Я бы хотел, чтобы вы на месяц прекратили употреблять марихуану".

Ее лицо было бесстрастным.

"Позвольте мне объяснить. Во-первых, лечение тревоги вряд ли будет эффективным, пока вы курите такое количество марихуаны. Во-вторых, что более важно, есть большая вероятность того, что если вы бросите курить на целый месяц, то ваша тревожность пройдет сама собой. Конечно, поначалу вы будете чувствовать себя хуже из-за синдрома отмены. Но если вы сможете пережить первые две недели, то велика вероятность, что во вторые две недели вы начнете чувствовать себя лучше".

Она молчала, и я продолжил. Я объяснил ей, что любой наркотик, стимулирующий наш путь вознаграждения так, как это делает каннабис, способен изменить базовый уровень тревожности нашего мозга. То, что кажется, будто каннабис лечит тревогу, на самом деле может быть снятием абстиненции после последней дозы. Каннабис становится причиной нашей тревоги, а не лекарством. Единственный способ узнать это наверняка - воздержаться от употребления в течение месяца.

"Могу ли я остановиться на неделю?" - спросила она. "Я уже делала это раньше".

"Неделя - это хорошо, но, по моему опыту, месяц - это, как правило, минимальный срок, необходимый для перезагрузки мозгового пути вознаграждения. Если вы не чувствуете себя лучше после четырех недель воздержания, это тоже полезная информация. Это означает, что каннабис не является движущей силой, и нам нужно подумать о том, что еще может быть причиной. А что думаете вы? Как вы думаете, смогли бы и захотели бы вы отказаться от каннабиса на месяц?"

"Хммм... . . Не думаю, что я готов попробовать бросить курить сейчас, но, может быть, позже. Я точно не собираюсь курить так вечно".

"Вы все еще хотите использовать марихуану в таком виде через десять лет?"

"Нет. Ни за что. Определенно нет". Она энергично покачала головой.

"Может быть, через пять лет?"

"Нет, и через пять лет тоже".

"А через год?"

Пауза. Хихиканье. "Похоже, вы меня раскусили, док. Если я не хочу пользоваться этим через год, я могу попытаться остановиться сейчас".

Она посмотрела на меня и улыбнулась. "Хорошо, давай сделаем это".

Попросив Делайлу рассмотреть ее нынешнее поведение в свете ее будущего "я", я надеялся, что отказ от курения приобретет новую актуальность. Похоже, это сработало.

-

Буква "а" в слове DOPAMINE означает "воздержание".

Воздержание необходимо для восстановления гомеостаза, а вместе с ним и нашей способности получать удовольствие от менее сильных вознаграждений, а также видеть истинную причинно-следственную связь между употреблением психоактивных веществ и нашим самочувствием. Если говорить в терминах баланса "удовольствие-боль" , то дофаминовое голодание дает достаточно времени, чтобы "гремлины" спрыгнули с баланса и он вернулся в ровное положение.

Вопрос в том, как долго нужно воздерживаться от пищи, чтобы ощутить пользу для мозга?

Вспомните исследование нейробиолога Норы Волков, показавшее, что через две недели после отказа от наркотиков передача дофамина на сайте все еще ниже нормы. Ее исследование согласуется с моим клиническим опытом, согласно которому двух недель воздержания от наркотиков недостаточно. В течение двух недель пациенты, как правило, все еще испытывают абстиненцию. Они все еще находятся в состоянии дефицита дофамина.

С другой стороны, часто бывает достаточно и четырех недель. Марк Шукит и его коллеги изучали группу мужчин, которые ежедневно употребляли алкоголь в больших количествах, а также соответствовали критериям клинической депрессии, или так называемого большого депрессивного расстройства.

Шукит, профессор экспериментальной психологии Государственного университета Сан-Диего, наиболее известен тем, что продемонстрировал, что биологические сыновья "алкоголиков" имеют повышенный генетический риск развития расстройства, связанного с употреблением алкоголя, по сравнению с теми, кто не имеет такого генетического груза. Я имел удовольствие учиться у Марка, талантливого преподавателя, на ряде конференций по проблемам зависимости в начале 2000-х годов.

Мужчины с депрессией, участвовавшие в исследовании Шукита, попадали в больницу на четыре недели, в течение которых они не получали никакого лечения от депрессии, кроме отказа от алкоголя. Через месяц после отказа от алкоголя 80% из них уже не соответствовали критериям клинической депрессии.

Этот вывод означает, что для большинства клиническая депрессия явилась следствием употребления алкоголя, а не сопутствующим депрессивным расстройством. Конечно, существуют и другие объяснения этих результатов: терапевтическая обстановка в больнице, спонтанная ремиссия, эпизодический характер депрессии, которая может возникать и исчезать независимо от внешних факторов. Однако полученные результаты поражают воображение, если учесть, что стандартные методы лечения депрессии , будь то медикаментозная или психотерапевтическая терапия, имеют 50-процентную частоту ответа.

Естественно, я встречал пациентов, которым требовалось менее четырех недель, чтобы перестроить свой путь вознаграждения, и других, которым требовалось гораздо больше времени. Тем, кто употреблял более мощные наркотики в больших количествах в течение длительного времени, обычно требуется больше времени. Молодые люди перестраиваются быстрее, чем пожилые, поскольку их мозг более пластичен. Кроме того, физическая ломка у разных наркотиков проявляется по-разному. Она может быть незначительной для некоторых наркотиков, таких как видеоигры, и потенциально опасной для жизни для других, таких как алкоголь и бензодиазепины.

В связи с этим следует сделать важную оговорку: я никогда не предлагаю дофаминовое голодание людям, которые могут подвергнуться риску возникновения опасной для жизни абстиненции в случае внезапного отказа от приема препарата, как, например, в случае тяжелой алкогольной, бензодиазепиновой (ксанакс, валиум или клонопин) или опиоидной зависимости и абстиненции. Для таких пациентов необходимо снижение дозы под медицинским наблюдением.

Иногда пациенты спрашивают, можно ли поменять один наркотик на другой: каннабис на никотин, видеоигры на порнографию. Это редко бывает эффективной долгосрочной стратегией.

Любое вознаграждение, достаточно сильное для того, чтобы преодолеть гремлинов и склонить баланс в сторону удовольствия, само по себе может вызывать привыкание, что приводит к обмену одной зависимости на другую (перекрестная зависимость). Любое вознаграждение, которое недостаточно сильно, не будет ощущаться как вознаграждение, поэтому, потребляя высокодофаминовые вознаграждения, мы теряем способность радоваться обычным удовольствиям.

Меньшинство пациентов (около 20%) не чувствуют себя лучше после дофаминового голодания. Это тоже важные данные, поскольку они говорят о том, что препарат не был основной причиной возникновения психиатрического симптома и что у пациента, скорее всего, есть сопутствующее психическое расстройство, которое требует отдельного лечения.

Даже если дофаминовое голодание приносит пользу, необходимо параллельно лечить сопутствующее психическое расстройство. Лечение зависимости без учета других психических расстройств, как правило, приводит к неблагоприятным последствиям для обоих.

Тем не менее, чтобы оценить связь между употреблением психоактивных веществ и психиатрическими симптомами, мне необходимо наблюдать пациента в течение достаточно длительного периода времени без высокодофаминовых вознаграждений.

M означает Mindfulness

"Я хочу, чтобы вы были готовы к тому, - сказал я Делайле, - что вам станет хуже, прежде чем вы почувствуете себя лучше. Я имею в виду, что когда вы впервые прекратите употреблять каннабис, ваша тревожность усилится. Но помните, что это не та тревога, с которой вам придется жить после прекращения употребления конопли. Это тревога, опосредованная синдромом отмены. Чем дольше вы сможете обходиться без употребления, тем быстрее вы достигнете того момента, когда вам станет лучше. Обычно пациенты отмечают, что переломный момент наступает примерно через две недели".

"Хорошо. А что мне делать в это время? У вас есть какие-нибудь таблетки, которые вы можете мне дать?"

"Я не могу дать вам ничего, что сняло бы боль и не вызвало бы привыкания. Поскольку мы не хотим менять одну зависимость на другую, я прошу вас терпеть боль".

Гул.

"Да, я знаю. Тяжело. Но это еще и возможность. Возможность наблюдать себя отдельно от своих мыслей, эмоций и ощущений, включая боль. Эту практику иногда называют осознанностью".

-

Буква "m" в слове DOPAMINE означает "mindfulness".

Mindfulness - это термин, который сейчас так часто используется, что он потерял часть своего значения. Возникнув на основе буддийской духовной традиции медитации, она была принята и адаптирована на Западе в качестве оздоровительной практики во многих различных дисциплинах. Она настолько прочно вошла в западное сознание, что теперь ее регулярно преподают в американских начальных школах. Но что же на самом деле представляет собой осознанность?

Осознанность - это просто способность наблюдать за тем, что делает наш мозг, не осуждая его. Это сложнее, чем кажется. Орган, который мы используем для наблюдения за мозгом, - это сам мозг. Странно, правда?

Когда я смотрю на галактику Млечный Путь в ночном небе, меня всегда поражает, насколько загадочно то, что мы можем быть частью чего-то, что кажется таким далеким и отдельным. Практика осознанности чем-то похожа на наблюдение за Млечным Путем: она требует, чтобы мы воспринимали свои мысли и эмоции как нечто отдельное от нас и в то же время как часть нас.

Кроме того, мозг может делать довольно странные вещи, некоторые из которых вызывают смущение, поэтому необходимо не выносить суждений. Отказ от суждений важен для практики осознанности, потому что как только мы начинаем осуждать то, что делает наш мозг, - фу! Почему я должен об этом думать? Я неудачник. Я урод - мы перестаем быть способными наблюдать. Пребывание в позиции наблюдателя очень важно для того, чтобы по-новому узнать наш мозг и самих себя.

Помню, как в 2001 году я стоял на кухне с новорожденным ребенком на руках и навязчиво представлял, как бьюсь головой о холодильник или кухонную стойку и наблюдаю, как она разваливается, словно мягкая дыня. Образ был мимолетным, но ярким, и если бы я не занималась регулярной практикой осознанности, то сделала бы все возможное, чтобы его проигнорировать.

Поначалу я был в ужасе. Будучи психиатром, я лечил матерей, которые в результате своего психического заболевания считали, что должны убить своих детей, чтобы спасти мир. Одна из них действительно это сделала, о чем я вспоминаю с грустью и сожалением до сих пор. Поэтому, когда у меня возник образ причинения вреда собственному ребенку, я подумал, не вступаю ли я в их ряды.

Но, помня о том, что нужно наблюдать без осуждения, я последовал за образом и чувством туда, куда они вели, и обнаружил, что я не хотел разбить голову своему ребенку, скорее, я очень боялся этого. Страх проявился в виде образа.

Вместо того чтобы осуждать себя, я смогла проникнуться к себе состраданием. Я пыталась понять, насколько велики мои обязанности как новоиспеченной матери, и что значит заботиться о таком беспомощном существе, полностью зависящем от меня в плане защиты.

Практика осознанности особенно важна на первых порах воздержания. Многие из нас используют вещества с высоким содержанием дофамина и способы поведения, чтобы отвлечься от своих мыслей. Когда мы впервые перестаем использовать дофамин, чтобы отвлечься, эти болезненные мысли, эмоции и ощущения обрушиваются на нас.

Хитрость заключается в том, чтобы перестать убегать от болезненных эмоций, а вместо этого позволить себе терпеть их. Когда нам удается это сделать, наши переживания приобретают новую, неожиданно богатую фактуру. Боль все еще присутствует, но каким-то образом трансформируется и кажется, что она охватывает обширный ландшафт всеобщего страдания, а не является исключительно нашей собственной.

Когда я отказался от чтения, в первые несколько недель меня охватил экзистенциальный ужас. Вечером я лежал на диване на сайте , в то время, когда я обычно тянулся за книгой или другим способом отвлечься, со сложенными на животе руками, пытаясь расслабиться, но вместо этого испытывая полный ужас. Я был поражен тем, что такое, казалось бы, незначительное изменение в моем распорядке дня могло вызвать у меня такое сильное беспокойство.

По мере того как проходили дни, и я продолжал практику, я ощущал постепенное ослабление своих ментальных границ и открытие своего осознания. Я начал понимать, что мне не нужно постоянно отвлекаться от настоящего момента. Что я могу жить в нем и терпеть его, а может быть, и нечто большее.

I означает Insight

Делайла согласилась на месяц воздержания. Когда она вернулась, ее кожа сияла, сгорбленные плечи исчезли, а угрюмое выражение лица сменилось лучезарной улыбкой. Она вошла в мой кабинет и села в кресло.

"Ну, я сделал это! И вы не поверите, док, но моя тревога исчезла. Исчезло!"

"Расскажи мне, что случилось".

"Первые несколько дней были плохими. Я чувствовал себя неважно. На второй день меня вырвало. Безумие! Меня никогда не тошнило. У меня было очень плохое самочувствие. Тогда я понял, что у меня ломка, и это побудило меня продолжать воздержание".

"Почему это должно тебя мотивировать?"

"Потому что это было первое доказательство того, что я действительно был зависим".

"Ну и как все прошло после этого? Что вы чувствуете сейчас?"

"Чувак. Так намного лучше. Вау. Меньше беспокойства. Определенно. Это слово "тревога" даже не приходит мне в голову. Раньше оно управляло моим днем. Голова ясная. Мне не нужно беспокоиться о том, что мои родители почувствуют запах и разозлятся. Я больше не волнуюсь в школе. Паранойя и подозрительность... исчезли. Я потратил столько времени и душевных сил на организацию своего очередного кайфа, торопясь сделать это. Это такое облегчение, что больше не нужно этого делать. Я экономлю деньги. Я обнаружил мероприятия, которые мне больше нравятся в трезвом состоянии... например, семейные праздники.

"Доктор, я говорю вам правду, я не видел в травке проблемы. Я действительно не видел ее. Но теперь, когда я бросил курить, я понял, насколько сильно курение вызывало тревогу, а не лечило ее. Я курил пять лет без перерыва и не видел, что это со мной делает. Честно говоря, я в шоке".

-

Буква i в слове DOPAMINE означает проницательность.

В ходе клинической практики и в своей собственной жизни я неоднократно убеждался в том, что простое воздержание от выбранного нами наркотика в течение как минимум четырех недель позволяет прояснить наше поведение. Понимание, которое просто невозможно, пока мы продолжаем употреблять наркотики.

N означает "Следующие шаги

Когда наша встреча с Делайлой подошла к концу, я спросил ее о целях на ближайший месяц.

"Ну и что вы думаете?" Я сказал. "Ты хочешь продолжать воздерживаться в течение следующего месяца или вернуться к употреблению?"

"Будучи трезвой, - говорит Делайла, - я становлюсь лучшей версией себя".

Я наслаждался этим моментом.

"Но, - говорит она, - мне по-прежнему очень нравится травка, и я скучаю по творческому настрою, который она мне дает, и по побегу. Я не хочу прекращать употребление. Я бы хотела вернуться к употреблению, но не так, как раньше".

-

Слово DOPAMINE означает "следующие шаги".

Здесь я спрашиваю своих пациентов о том, что они хотят делать после месяца воздержания. Подавляющее большинство моих пациентов, которые смогли воздержаться от употребления наркотиков в течение месяца и ощутили преимущества воздержания, тем не менее, хотят вернуться к употреблению наркотика. Но они хотят употреблять его не так, как раньше. Основной темой является желание употреблять меньше.

В области наркологии постоянно ведутся споры о том, могут ли люди, употребляющие наркотики, вызывающие зависимость, вернуться к умеренному, не рискованному употреблению. На протяжении десятилетий мудрый принцип Анонимных Алкоголиков гласил, что единственным выходом для людей с зависимостью является воздержание.

Однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые люди, которые в прошлом отвечали критериям наркомании, особенно с менее тяжелыми формами зависимости, могут вернуться на сайт к контролируемому употреблению своего любимого наркотика. В моем клиническом опыте это действительно так.

E означает "эксперимент

Последняя буква DOPAMINE означает эксперимент.

В этом случае пациенты возвращаются в мир, имея на руках новую дофаминовую точку (баланс удовольствия и боли) и план, как ее поддерживать. Независимо от того, является ли цель постоянным воздержанием или умеренностью, как у Делайлы, мы вместе разрабатываем стратегию, как ее достичь. Постепенно, методом проб и ошибок, мы выясняем, что работает, а что нет.

Было бы упущением не отметить, что цель умеренности, особенно для людей с тяжелой зависимостью, может привести к обратному результату, способствуя резкому увеличению потребления после периода воздержания от употребления, что иногда называют эффектом нарушения воздержания .

Крысы, имеющие генетическую предрасположенность к зависимости, после двух-четырехнедельного воздержания от употребления алкоголя прибегают к алкоголю, как только получают к нему доступ, и продолжают употреблять его в больших количествах, как если бы они никогда не воздерживались. Аналогичное явление наблюдалось у крыс, которых приучали к высококалорийной пище. Этот эффект ослаблен у крыс и мышей, генетически менее предрасположенных к компульсивному потреблению.

В исследованиях на животных неясно, является ли этот феномен "переедания после воздержания" уникальным для калорийных наркотиков, таких как пища и алкоголь, и не наблюдается при употреблении некалорийных наркотиков, таких как кокаин, или же реальной причиной является генетическая предрасположенность самих крыс.

Даже если умеренность достижима, многие мои пациенты сообщают, что это слишком утомительно для них, и в конечном итоге они выбирают воздержание на длительный срок.

А как насчет пациентов с пищевой зависимостью? Или от смартфонов? Наркотики, от которых невозможно полностью отказаться?

Вопрос об умеренности становится все более актуальным в современной жизни, поскольку повсеместное распространение товаров с высоким содержанием дофамина делает всех нас более уязвимыми к компульсивному чрезмерному потреблению, даже если мы не соответствуем клиническим критериям зависимости.

Кроме того, поскольку такие цифровые наркотики, как смартфоны, прочно вошли во многие аспекты нашей жизни, вопрос о том, как ограничить их потребление для себя и своих детей, стал насущным. С этой целью я предлагаю вашему вниманию таксономию стратегий самоограничения.

Но прежде чем говорить о самосвязывании, рассмотрим этапы дофаминового голодания, конечной целью которого является восстановление равновесия (гомеостаза) и возобновление способности испытывать удовольствие в самых разных формах.

ГЛАВА 5.

Пространство, время и смысл

Осенью 2017 года, после года воздержания от компульсивного сексуального поведения, у Джейкоба случился рецидив. Ему было шестьдесят пять лет.

Толчком послужила поездка в Восточную Европу к родственникам, осложненная тем, что его нынешняя жена и дети от первого брака не ладят друг с другом - проблема денег и того, кому что достанется, старая присказка.

Через две недели после начала трехнедельной поездки его дети разозлились из-за того, что он не дал им денег, которые они просили. Его жена была рассержена тем, что он даже не подумал дать им денег. Он боялся разочаровать кого-либо и поэтому пригрозил разочаровать всех.

Он написал мне по электронной почте из-за границы, чтобы сообщить о своих проблемах. У него еще не было рецидива, но он был близок к нему. Я провел с ним телефонный коучинг и попросил его прийти ко мне, как только он вернется домой. Он пришел в офис через неделю после возвращения, но к тому времени было уже слишком поздно.

"Именно из-за телевизора в гостиничном номере мне снова захотелось ", - сказал он мне. "Я хочу посмотреть US Open. Лежу, листаю каналы, чувствую себя подавленным, думаю о своей семье, о жене, о том, как все на меня злятся. А тут вижу по телевизору голую женщину. Пока я не смотрю телевизор, я в полном порядке. У меня нет позывов. Самая большая ошибка в том, что когда я включаю телевизор, я начинаю думать о возвращении к своим старым привычкам и не могу остановить эти мысли".

"Тогда что же произошло?"

"Во вторник я иду домой. Я не иду на работу. Я сижу дома и смотрю YouTube. Я вижу бодиарт... люди рисуют друг другу голые тела. Своеобразное искусство, наверное. В среду я не могу больше сопротивляться. Я иду и покупаю детали, чтобы снова сделать свою машину".

"Ваш аппарат для электростимуляции?"

"Да", - грустно сказал он, едва встретившись с моими глазами. "Проблема в том, что когда начинаешь, то можешь находиться в экстазе очень долго. Это как в трансе. И это такое облегчение. Я больше ни о чем не думаю. Я занимаюсь двадцать часов без остановки. В среду весь день и всю ночь. В четверг утром я выбрасываю детали машины в мусор и возвращаюсь к работе. В пятницу утром я снова достаю их из мусора, ремонтирую и использую весь день. В пятницу вечером я звоню своему спонсору, а в субботу иду на собрание "Анонимных сексоголиков". В воскресенье я достаю детали из мусора и снова использую. А в понедельник - снова. Я хочу остановиться, но не могу. Что мне делать?"

"Соберите машину и все запчасти, - сказал я ему, - и выбросите все это в мусор. Затем вынесите мусор на свалку или в другое место, где вы не сможете его извлечь ". Он понимающе кивнул. "Потом, как только у тебя возникнет идея, желание или тяга к использованию, падай на колени и молись. Просто молись. Проси Бога помочь тебе, но делай это с колен. Это очень важно".

Я объединил мирское и метафизическое. Ничто не было слишком низким или слишком высоким для моего рассмотрения. Сказать ему, чтобы он помолился, было, конечно, нарушением неписаных правил. Врачи не говорят о Боге. Но я верю в веру, и интуиция подсказывала мне, что это найдет отклик у Джейкоба, воспитанного в римско-католической церкви.

Приказать ему опуститься на колени было также способом привнести в это дело немного физического воздействия, что угодно, лишь бы разрушить мысленное принуждение, которое заставляло его использовать. Или, может быть, я распознал какую-то более глубокую потребность, которую он испытывал, чтобы продемонстрировать свою покорность.

"После того как ты помолишься, - сказал я, - встань и позвони своему спонсору". Он снова кивнул.

"О, и прости себя, Джейкоб. Ты не плохой человек. У тебя есть проблемы, как и у всех нас".

-

Самосвязывание - это термин, описывающий поступок Джейкоба, который выбросил свою машину. Это способ, с помощью которого мы намеренно и добровольно создаем барьеры между собой и выбранным наркотиком, чтобы смягчить компульсивное чрезмерное потребление. Самосвязывание - это не в первую очередь вопрос воли, хотя личная воля играет определенную роль. Скорее, самообязывание открыто признает ограниченность воли.

Ключ к созданию эффективного самопривязывания заключается в том, чтобы сначала признать потерю добровольности, которую мы испытываем, находясь под чарами сильного принуждения, и связать себя, пока мы еще сохраняем способность к добровольному выбору.

Если мы ждем, пока не почувствуем побуждение к употреблению, то рефлекторному стремлению получить удовольствие и/или избежать боли практически невозможно противостоять. В порыве желания невозможно принять решение.

Но, создавая ощутимые барьеры между собой и выбранным наркотиком, мы нажимаем на кнопку "пауза" между желанием и действием.

Более того, самообязательность стала современной необходимостью. Внешние правила и санкции, такие как налоги на сигареты, возрастные ограничения на алкоголь, законы, запрещающие хранение кокаина, хотя и необходимы, но никогда не будут достаточными в мире, где доступ к постоянно растущему разнообразию высокодофаминовых товаров практически безграничен.

Мои пациенты годами рассказывали мне о своих стратегиях самовнушения. В какой-то момент я начал их записывать. Я использую стратегии, которые узнаю от пациентов, чтобы посоветовать их другим пациентам, как это было с Джейкобом, когда я посоветовал ему выбросить свой аппарат в удаленный мусорный контейнер, чтобы он не смог его потом достать.

Я спрашиваю своих пациентов: "Какие барьеры вы можете установить, чтобы затруднить себе доступ к наркотику?". Я даже использовал самосвязывание в своей собственной жизни для решения проблем компульсивного чрезмерного потребления.

Самостоятельное связывание можно разделить на три большие категории: физические стратегии (пространство), хронологические стратегии (время) и категориальные стратегии (смысл).

Как будет показано далее, самопривязка не является безотказной, особенно для тех, кто страдает серьезными зависимостями. Оно тоже может стать жертвой самообмана, недобросовестности и ошибочной науки.

Но это хорошее и необходимое начало.

Физический самопереплет

Из множества опасностей, подстерегавших гомеровского Одиссея на пути домой после Троянской войны, первой была Сирена - полуженщина-полуптица, чья чарующая песня заманивала моряков на верную смерть на скалистых утесах близлежащих островов.

Единственный способ для моряка пройти мимо сирен невредимым - не слышать их пения. Одиссей приказал своей команде залить уши пчелиным воском и привязать его к мачте корабля, привязывая его еще крепче, если он просил отвязаться или пытался вырваться.

Как показывает этот знаменитый греческий миф, одной из форм самосвязывания является создание буквальных физических барьеров и/или географических расстояний между нами и нашим любимым наркотиком. Вот несколько примеров, о которых мне рассказывали мои пациенты: "Я отключил свой телевизор от сети и убрал его в шкаф". "Я изгнал свою игровую приставку в гараж". "Я не пользуюсь кредитными картами. Только наличные". "Я заранее обзваниваю отели и прошу убрать мини-бар". "Я заранее звоню в отель и прошу убрать мини-бар и телевизор". "Я кладу свой iPad в банковскую ячейку в Bank of America".

Мой пациент Оскар, коренастый мужчина лет семидесяти с научным складом ума, рокочущим голосом и склонностью к солилоквикам, настолько, что он не справился с групповой терапией и был вынужден бросить ее, имел привычку выпивать сверх меры во время работы в кабинете, возиться в гараже и в саду.

Методом проб и ошибок он понял, что для предотвращения такого поведения необходимо убрать из дома весь алкоголь. Любой алкоголь, принесенный в дом, нужно было запирать в картотеку, ключ от которой был только у его жены. Используя этот метод, Оскар смог успешно воздерживаться от алкоголя в течение многих лет.

Но я предупреждал вас, что самосвязывание не является гарантией. Иногда сам барьер становится приглашением к вызову. Решение загадки о том, как достать выбранный нами наркотик, становится частью его привлекательности.

Однажды жена Оскара, уезжая из города, заперла бутылку дорогого вина в картотеке и забрала ключи с собой. В первый же вечер ее отсутствия Оскар задумался о бутылке вина, которая, как он знал, находилась там. Эта мысль вторглась в его сознание, как физическое присутствие. Это было не больно, просто раздражало. Если я просто пойду и посмотрю, что все заперто, то перестану об этом думать, сказал он себе.

Он подошел к кабинету жены и потянул за ящик. К его удивлению, ящик приоткрылся на полдюйма, и он увидел бутылку, стоящую вертикально между папками. Не настолько, чтобы достать ее, но достаточно, чтобы увидеть пробку, манящую и недоступную.

Целую минуту он стоял, уставившись в потемневший ящик, и размышлял о бутылке. Какая-то его часть хотела закрыть ящик . Другая часть его не могла перестать смотреть на него. Затем что-то в его мозгу щелкнуло, и он принял решение - или, может быть, перестал пытаться не принимать решение. Он начал действовать.

Он поспешил в гараж за своим ящиком с инструментами. Приступив к работе, он с помощью различных инструментов попытался разобрать замок и открыть ящик. Он работал с лазерной сосредоточенностью и решимостью. Но открыть ящик не удавалось. Все инструменты, которые он испробовал, не смогли проникнуть в замок.

И тут ответ осенил его, словно узел, внезапно развязавшийся под пальцами. Конечно. Почему я не подумал об этом раньше? Это же так очевидно.

Он сел. Теперь не было необходимости спешить. Его цель была достигнута. Он спокойно собрал все свои инструменты, кроме одного - плоскогубцев с длинными ножницами. Он откупорил бутылку плоскогубцами, положил пробку и плоскогубцы на стол и пошел на кухню за единственным оставшимся инструментом - длинной пластиковой соломинкой.

Если картотека Оскара не справлялась с задачей, то новые устройства, такие как кухонный сейф kSafe, могли бы помочь. Сейф kSafe размером с коробку для хлеба, изготовленный из непроницаемого прозрачного пластика, вмещает все - от печенья до iPhone и лекарств от опиоидов. Вращение циферблата блокирует сейф по таймеру. Если таймер установлен, то до истечения времени невозможно проникнуть за пределы замка или пробить прозрачный пластик.

-

Физические самосвязывающиеся препараты теперь можно приобрести в местной аптеке. Вместо того чтобы запирать лекарства в картотеке, у нас есть возможность наложить замок на клеточном уровне.

Лекарственный препарат налтрексон используется для лечения алкогольной и опиоидной зависимости, а в настоящее время применяется и для лечения ряда других зависимостей - от азартных игр, переедания и шопинга. Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы, что, в свою очередь, приводит к снижению подкрепляющего эффекта различных видов поощряемого поведения.

У меня есть пациенты, которые отмечают практически полное или частичное исчезновение тяги к алкоголю при приеме налтрексона. Для пациентов, которые десятилетиями боролись с этой проблемой, возможность не пить вообще или пить умеренно, как "нормальные люди", становится откровением.

Поскольку налтрексон блокирует нашу эндогенную опиоидную систему, люди резонно задаются вопросом, не может ли он вызывать депрессию. Достоверных доказательств этого нет, но иногда я встречаю пациентов, которые сообщают о снижении удовольствия от приема налтрексона.

Один пациент сказал мне: "Налтрексон помогает мне не употреблять алкоголь, но я не могу наслаждаться беконом, как раньше, или горячим душем, и я не могу получить кайф бегуна". Мы решили эту проблему, предложив ему принимать налтрексон за полчаса до рискованного приема алкоголя, например, на "счастливом часе". Такой подход к приему налтрексона по мере необходимости позволил ему пить в меру и снова наслаждаться беконом.

Летом 2014 г. мы с одним из моих студентов отправились в Китай, чтобы провести интервью с людьми, обратившимися за лечением от героиновой зависимости в New Hospital, добровольную, не финансируемую государством больницу в Пекине.

Мы беседовали с тридцативосьмилетним мужчиной, который рассказал, что перед тем, как попасть на лечение в "Новую больницу", ему была сделана "операция по лечению зависимости". Операция по лечению наркомании заключалась в установке имплантата налтрексона длительного действия, блокирующего действие героина.

"В 2007 году, - говорит он, - я поехал в провинцию Ухань на операцию. Родители заставили меня поехать и заплатили за это. Я не знаю точно, что делали хирурги, но могу сказать, что это не помогло. После операции я продолжал колоться героином. Я уже не мог испытывать это чувство, но все равно делал это, потому что употреблять героин было моей привычкой. В течение следующих шести месяцев я кололся каждый день, не испытывая никаких ощущений. Я не думал о том, чтобы остановиться, потому что у меня все еще были деньги, чтобы купить его. Через полгода чувство вернулось. Так что теперь я здесь, надеюсь, что у них есть что-то новое и лучшее для меня".

Этот анекдот иллюстрирует, что фармакотерапия сама по себе, без проницательности, понимания и желания изменить поведение, вряд ли будет успешной.

Еще одним препаратом, применяемым для лечения алкогольной зависимости, является дисульфирам. Дисульфирам нарушает метаболизм алкоголя, что приводит к накоплению ацетальдегида, который вызывает сильную гиперемию, тошноту, рвоту, повышение артериального давления и общее недомогание.

Ежедневный прием дисульфирама является эффективным сдерживающим фактором для тех, кто пытается воздерживаться от алкоголя, особенно для тех, кто, проснувшись утром, твердо решил не пить, но к вечеру потерял свою решимость. Оказывается, сила воли - это не безграничный человеческий ресурс. Она скорее похожа на тренировку мышц, и чем больше мы ее используем, тем больше она устает.

По словам одного из пациентов, "с дисульфирамом мне нужно только раз в день принимать решение не пить. Мне не нужно принимать решение в течение всего дня".

Некоторые люди, чаще всего жители Восточной Азии, имеют генетическую мутацию, которая приводит к тому, что у них возникает дисульфирамоподобная реакция на алкоголь без препарата. У таких людей исторически сложилась более низкая частота алкогольной зависимости.

Следует отметить, что в последние десятилетия рост потребления алкоголя в странах Восточной Азии привел к увеличению числа случаев алкогольной зависимости даже среди этой ранее защищенной группы. Теперь ученые выяснили, что люди с этой мутацией, которые все равно пьют, подвержены повышенному риску развития рака, связанного с употреблением алкоголя.

Как и все формы самосвязывания, дисульфирам нестабилен. Мой пациент Арнольд на протяжении десятилетий сильно пил, и эта проблема только усугубилась после того, как он перенес тяжелый инсульт и потерял часть функций лобной доли. Кардиолог сказал ему, что он должен бросить пить, иначе он умрет. Ставки были высоки.

Я назначил дисульфирам и сказал Арнольду, что от этого препарата ему станет плохо, если он будет пить во время приема. Для того чтобы Арнольд принял препарат, его жена каждое утро вводила ему лекарство и после этого проверяла его рот, чтобы убедиться, что он его проглотил.

Однажды, когда жены не было дома, Арнольд зашел в винный магазин, купил пятую бутылку виски и выпил ее. Когда жена вернулась домой и обнаружила его пьяным, ее больше всего озадачило, почему от дисульфирама ему не стало плохо. Арнольд был в состоянии опьянения, но не болел.

Через день он признался. Предыдущие три дня он не глотал таблетку. Вместо этого он засовывал ее в щель, оставшуюся от отсутствующего зуба.

-

Другие современные формы физического самоограничения связаны с анатомическими изменениями тела, например, операции по снижению веса, такие как бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия, желудочное шунтирование.

Эти операции позволяют уменьшить размер желудка и/или обойти часть кишечника, которая поглощает калории. При использовании желудочного бандажа вокруг желудка устанавливается физическое кольцо, что позволяет уменьшить его размер без удаления части желудка или тонкой кишки. При рукавной гастрэктомии хирургическим путем удаляется часть желудка, чтобы уменьшить его размер. При желудочном шунтировании тонкая кишка направляется вокруг желудка и двенадцатиперстной кишки, где происходит всасывание питательных веществ.

Моей пациентке Эмили в 2014 году была проведена операция по желудочному шунтированию, благодаря чему она смогла за год сбросить вес с 250 до 115 кг. Никакие другие вмешательства - а она перепробовала их все - не помогли ей сбросить вес. Эмили не одинока.

Операции по снижению массы тела являются доказанно эффективным методом лечения ожирения, особенно в тех случаях, когда другие методы лечения не дали результатов. Однако они не обходятся без нежелательных последствий.

У каждого четвертого пациента, перенесшего операцию желудочного шунтирования, возникает новая проблема - алкогольная зависимость. После операции Эмили тоже пристрастилась к алкоголю. Причин тому много.

У большинства людей, страдающих ожирением, имеется скрытая пищевая зависимость, которая не поддается адекватному лечению только хирургическими методами. Лишь немногие из тех, кто подвергается подобным операциям, получают необходимую поведенческую и психологическую помощь, которая помогает им изменить свои пищевые привычки. Поэтому многие из них продолжают питаться нездоровой пищей, расширяют свой уменьшившийся желудок и в итоге получают медицинские осложнения и необходимость в повторных операциях. Когда еда уже не помогает, многие переходят от нее к другому наркотику, например, к алкоголю.

Кроме того, операция изменяет процесс метаболизма алкоголя, увеличивая скорость его всасывания. Отсутствие желудка нормального размера означает, что алкоголь всасывается в кровь практически мгновенно и не подвергается метаболизму первого этапа, который обычно происходит в желудке. В результате пациенты быстрее пьянеют и дольше находятся в состоянии опьянения от меньшего количества алкоголя, что сродни внутривенному введению алкоголя.

Мы можем и должны радоваться медицинскому вмешательству, способному улучшить здоровье стольких людей. Но тот факт, что мы вынуждены прибегать к удалению и изменению формы внутренних органов, чтобы обеспечить себя пищей, знаменует собой поворотный момент в истории человеческого потребления.

-

От замков, ограничивающих наш доступ, до лекарств, блокирующих наши опиоидные рецепторы, и операций, уменьшающих наш желудок, - физическое самоограничение повсеместно присутствует в современной жизни, иллюстрируя нашу растущую потребность в торможении дофамина.

Что касается меня, то, когда книги находились на расстоянии одного клика, я был склонен задерживаться в фантазиях дольше, чем мне хотелось бы или чем было бы полезно. Я избавился от своего Kindle и его легкого доступа к постоянному потоку скачиваемой эротики. В результате мне стало легче сдерживать свою склонность к слащавой фантастике. Простое действие, связанное с необходимостью идти в библиотеку или книжный магазин, создало полезный барьер между мной и моим любимым наркотиком.

Хронологический самопереплет

Другой формой самообуздания является использование временных ограничений и финишных линий.

Ограничивая потребление в определенное время дня, недели, месяца или года, мы сужаем окно потребления и тем самым ограничиваем свое потребление. Например, мы можем сказать себе, что будем потреблять только по праздникам, только по выходным, никогда до четверга, никогда до 17:00 и т.д.

Иногда мы связываем себя не временем как таковым, а вехами или достижениями. Мы ждем дня рождения, или как только выполним задание, или как только получим диплом, или как только получим повышение. Когда время истекло или мы пересекли намеченную нами самими финишную черту, наркотик становится нашей наградой.

Неврологи С.Х. Ахмед и Джордж Кооб показали, что крысы, получающие неограниченный доступ к кокаину в течение шести часов в день, со временем увеличивают количество нажатий на рычаг вплоть до физического истощения и даже смерти. Усиление самоадминистрирования в условиях расширенного доступа к кокаину ( ) в течение шести часов наблюдалось также в отношении метамфетамина, никотина, героина и алкоголя.

Однако крысы, имеющие доступ к кокаину всего на один час в день, потребляют стабильное количество кокаина в течение многих дней подряд . То есть они не нажимают на рычаг для получения большего количества наркотика в единицу времени с каждым последующим днем.

Данное исследование позволяет предположить, что, ограничив потребление наркотиков узким временным промежутком, мы сможем умерить их потребление и избежать компульсивного и нарастающего потребления, которое возникает при неограниченном доступе.

-

Один из способов осознать и тем самым снизить уровень потребления - просто отслеживать, сколько времени мы тратим на потребление, например, засекая время использования смартфона. Когда мы осознанно используем такие объективные факты, как количество потребляемого времени, мы в меньшей степени можем отрицать их, а значит, в большей степени можем принять меры.

Однако это может стать очень сложным и очень быстро. Время имеет забавный способ ускользать от нас, когда мы гонимся за дофамином.

Один пациент рассказал мне, что, когда он употреблял метамфетамин, он убедил себя в том, что время не имеет значения. Ему казалось, что потом он сможет сшить его обратно, и никто не заметит, что какой-то кусочек пропал. Я представлял себе, как он парит в ночном небе, огромный, как созвездие, сшивая аренду во Вселенной.

Товары с высоким содержанием дофамина нарушают нашу способность откладывать удовлетворение - это явление называется "отсрочкой дисконтирования".

Дисконтирование с задержкой относится к тому факту, что ценность вознаграждения снижается тем больше, чем дольше нам приходится его ждать. Большинство из нас предпочтет получить двадцать долларов сегодня, а не через год. На нашу склонность переоценивать краткосрочные вознаграждения по сравнению с долгосрочными могут влиять многие факторы. Одним из таких факторов является употребление наркотиков и поведение, вызывающее зависимость.

Специалист по поведенческой экономике Анне Лайн Бреттевиль-Йенсен и ее коллеги исследовали дисконтирование у активных потребителей героина и амфетамина в сравнении с бывшими потребителями и с контрольной группой (людьми, подобранными по полу, возрасту, уровню образования и т.д.). Исследователи попросили участников представить, что они получили на сайте выигрышный лотерейный билет стоимостью 100 000 норвежских крон (NOK), что составляет примерно 14 600 долларов США.

Затем участников опроса спросили, что они предпочтут: получить меньшую сумму денег прямо сейчас (менее 100 000 норвежских крон) или всю сумму через неделю. Среди активных потребителей наркотиков 20% ответили, что хотели бы получить деньги прямо сейчас и были бы готовы взять меньше, чтобы получить их. Только 4% бывших потребителей и 2% контрольных групп согласились бы на такую потерю.

Курильщики сигарет в большей степени, чем соответствующие контрольные группы, склонны к дисконтированию денежных вознаграждений (т.е. они меньше ценят их, если им приходится ждать их дольше). Чем больше они курят и чем больше никотина они потребляют, тем больше они дисконтируют будущие вознаграждения. Эти выводы справедливы как для гипотетических, так и для реальных денег.

Исследователь зависимостей Уоррен К. Бикель и его коллеги попросили людей, страдающих опиоидной зависимостью, и здоровых испытуемых закончить рассказ, который начинался со строки: "Проснувшись, Билл начал думать о своем будущем. В общем, он ожидал, что...".

Участники исследования, страдающие опиоидной зависимостью, представляли себе будущее, которое по адресу длилось в среднем 9 дней. В то время как здоровые испытуемые смотрели в будущее в среднем на 4,7 года вперед. Это разительное отличие иллюстрирует, как сужаются "временные горизонты ", когда мы находимся под воздействием наркотика, вызывающего привыкание.

И наоборот, когда я спрашиваю своих пациентов, что стало для них решающим моментом в попытке начать выздоравливать, они говорят что-то, что выражает длительный взгляд на время. Как сказал мне один пациент, который нюхал героин в течение последнего года: "Я вдруг понял, что употребляю героин уже год, и подумал: если я не остановлюсь сейчас, то, возможно, буду делать это всю оставшуюся жизнь".

Размышления о траектории всей своей жизни, а не только о текущем моменте, позволили этому молодому человеку провести более точную инвентаризацию своего повседневного поведения. То же самое можно сказать и о Делайле, которая была готова воздерживаться от употребления каннабиса в течение четырех недель только после того, как представила себе, что через десять лет она все еще будет курить.

В современной экосистеме, насыщенной дофамином, мы все стали стремиться к немедленному удовлетворению. Мы хотим что-то купить, и на следующий день это появляется у нас на пороге. Мы хотим что-то узнать, и в следующую секунду ответ появляется на нашем экране. Не теряем ли мы способность разгадывать загадки, не разочаровываемся ли в поисках ответа, не приходится ли ждать желаемого?

Нейробиолог Сэмюэл МакКлюр и его коллеги изучили, какие участки мозга участвуют в выборе немедленного вознаграждения по сравнению с отложенным. Они обнаружили, что когда участники выбирали немедленное вознаграждение, в мозге загорались участки, связанные с обработкой эмоций и вознаграждения . Когда участники откладывали вознаграждение, активизировалась префронтальная кора - часть мозга, участвующая в планировании и абстрактном мышлении.

Следствием этого является то, что все мы теперь подвержены атрофии префронтальной коры, поскольку путь вознаграждения стал доминирующей движущей силой нашей жизни.

Потребление товаров с высоким содержанием дофамина - не единственная переменная, влияющая на дисконтирование с задержкой.

Например, люди, выросшие в условиях недостатка ресурсов и получившие сигнал о смертности, чаще ценят немедленное вознаграждение, чем отсроченное, по сравнению с теми, кто получил аналогичный сигнал и вырос в условиях достатка ресурсов. Молодые бразильцы, живущие в фавелах (трущобах), оценивают будущие вознаграждения выше, чем студенты университета, сопоставимые по возрасту.

Стоит ли удивляться, что бедность является фактором риска развития зависимости, особенно в мире легкого доступа к дешевому дофамину?

-

Еще одной переменной, способствующей возникновению проблемы компульсивного сверхпотребления, является растущее количество свободного времени, которое мы сегодня имеем, а вместе с ним и возникающая скука.

Механизация сельского хозяйства, производства, домашнего хозяйства и многих других видов работ, ранее отнимавших много времени и сил, позволила сократить количество рабочих часов в день, оставив больше времени для отдыха.

Обычный рабочий день среднестатистического рабочего в США накануне Гражданской войны (1861-1865 гг.), будь то сельское хозяйство или промышленность, состоял из десяти-двенадцати часов в день, шести с половиной дней в неделю, пятидесяти одной недели в году, причем на отдых отводилось не более двух часов в день. Некоторые работники, часто женщины-иммигрантки, трудились по тринадцать часов в день шесть дней в неделю. Другие работали в рабстве.

Для сравнения: на сайте количество свободного времени в Соединенных Штатах в период с 1965 по 2003 год увеличилось на 5,1 часа в неделю, что составляет дополнительно 270 часов свободного времени в год. По прогнозам, к 2040 году количество часов досуга в обычном рабочем дне в США составит 7,2 часа, а на работу будет отводиться всего 3,8 часа. Аналогичные показатели для других стран с высоким уровнем дохода .

Досуг в США различается в зависимости от образования и социально-экономического статуса, но не так, как можно было бы подумать.

В 1965 г. как менее образованные, так и более образованные жители США располагали примерно одинаковым количеством свободного времени. Сегодня взрослые жители США, не имеющие диплома о среднем образовании, имеют на 42% больше свободного времени, чем взрослые со степенью бакалавра или выше, причем наибольшая разница в свободном времени наблюдается в будние дни. Во многом это объясняется неполной занятостью среди тех, кто не имеет высшего образования.

Потребление дофамина - это не просто способ заполнить свободные от работы часы. Оно также стало причиной того, что люди не участвуют в трудовой деятельности.

Экономист Марк Агиар и его коллеги в статье под метким названием "Leisure Luxuries and the Labor Supply of Young Men" пишут: "У молодых мужчин в возрасте от 21 до 30 лет за последние пятнадцать лет наблюдалось более значительное сокращение рабочего времени, чем у мужчин и женщин старшего возраста . Начиная с 2004 года, данные по использованию времени показывают, что молодые мужчины заметно сместили свой досуг в сторону видеоигр и других видов компьютерного досуга".

Сценарист Эрик Дж. Ианнелли вкратце рассказал о своей собственной истории зависимости следующим образом:

Много лет назад, в той жизни, которая теперь кажется другой, один друг сказал мне: "Все твое существование можно свести к циклу, состоящему из трех частей. Первое: наебать. Второе: наебать. Третье: Контроль за ущербом". Мы были знакомы недолго, наверное, месяца два, не больше, но он уже достаточно насмотрелся на мои регулярные запои с потерей сознания - одно из наиболее очевидных проявлений самовоспроизводящегося вихря зависимости, - чтобы узнать мой номер телефона. С язвительной улыбкой он выдвинул более общую гипотезу - и, как я подозреваю, лишь полушутливую - о том, что наркоманы - это скучающие или разочарованные решатели проблем, которые инстинктивно придумывают ситуации, подобные гудиновским, чтобы выпутаться из них, когда не возникает других проблем. Наркотик становится наградой в случае успеха и утешительным призом в случае неудачи.

-

Когда я впервые встретил Мухаммада, он был рекой слов. Его язык едва поспевал за его мозгом, кишащим идеями.

"Мне кажется, у меня есть небольшая проблема с зависимостью", - сказал он. Он мне сразу понравился.

На безупречном английском языке с легким ближневосточным акцентом он рассказал мне свою историю.

Он приехал в США с Ближнего Востока в 2007 году, чтобы изучать математику и инженерное дело на бакалавриате. В его родной стране употребление наркотиков в любом виде грозило суровым наказанием.

После приезда в Соединенные Штаты он почувствовал себя свободным, получив возможность без страха употреблять наркотики в рекреационных целях. Вначале он ограничивал употребление наркотиков и алкоголя выходными, но уже через год стал курить коноплю ежедневно и заметил, что в результате пострадали его успеваемость и дружеские отношения.

Он сказал себе: "Я больше не буду курить, пока не закончу бакалавриат, не поступлю в магистратуру и не получу финансирование для получения степени доктора философии".

Верный своему обещанию, он не курил до тех пор, пока не закончил магистратуру Стэнфордского университета по машиностроению и не получил финансирование для получения докторской степени. Когда он возобновил курение, то обязался ограничиваться только выходными днями.

Через год после защиты кандидатской диссертации он курил каждый день, а к концу второго года установил для себя новые правила: десять миллиграммов во время работы, тридцать миллиграммов в свободное от работы время и триста миллиграммов только по особым случаям. ...чтобы по-настоящему оторваться.

Мухаммад провалил квалификационный экзамен - кульминацию обучения в аспирантуре. Он сдал его во второй раз и снова потерпел неудачу. Его собирались отчислить из программы, но он сумел убедить своих профессоров дать ему последнюю попытку.

Весной 2015 года Мухаммад взял на себя обязательство воздерживаться от употребления конопли до тех пор, пока не сдаст квалификационный экзамен, сколько бы времени это ни заняло. В течение следующего года на сайте он воздерживался от употребления конопли и работал как никогда усердно. Его итоговый отчет составил более 100 страниц.

"Это был, - сказал он мне, - один из самых позитивных и продуктивных годов в моей жизни".

В том же году он сдал квалификационные экзамены, и в ночь после экзамена его друг принес коноплю, чтобы помочь ему отпраздновать. Сначала Мухаммад отказался. Но его друг сказал: "Не может быть, чтобы такой умный человек, как ты, был зависим".

Только один раз, сказал себе Мухаммад, и больше до окончания учебы.

К понедельнику - больше ни-ни, пока не закончу учебу - марихуаны нет в дни, когда у меня занятия, что стало запретом на марихуану в дни, когда у меня трудные занятия, что стало запретом на марихуану в дни, когда у меня экзамены, что стало запретом на марихуану до девяти часов утра.

Мухаммед был умен. Почему же он не мог понять, что каждый раз, когда он закуривает, он не может придерживаться установленных им самим временных рамок?

Потому что, когда он начал употреблять коноплю, им управлял не разум, а баланс удовольствия и боли. Даже одна косячка вызывала состояние желания, не поддающееся логике. Под воздействием конопли он уже не мог объективно оценивать сиюминутные выгоды от курения по сравнению с их долгосрочными аналогами. Его миром правит дисконтирование задержки.

В случае с Мухаммедом хронологическая привязка к себе заходила очень далеко, и конопля в умеренных количествах вряд ли когда-либо могла стать выходом. Он должен был найти другой путь, и в конце концов нашел.

Категорическая самообязательность

Джейкоб снова пришел ко мне через неделю после рецидива. Он не употреблял наркотики целую неделю. Он выбросил свой аппарат в мусорный бак, который, как он знал, в тот же день увезут. Он также убрал свой ноутбук и планшет. Он впервые за много лет пошел в церковь и помолился за свою семью.

"Отказ от мыслей о себе и своих проблемах - это хорошая перемена. Я также перестала себя стыдить. Моя история печальна, но я могу что-то с ней сделать".

Он сделал паузу. "Но я плохо себя чувствую", - сказал он. "Я вижу вас в понедельник, а к пятнице думаю о том, чтобы покончить с собой, но знаю, что не сделаю этого".

"Это спад после употребления", - сказал я. "Позвольте вашим чувствам накатить на вас, как волне. Наберитесь терпения, и со временем вам станет легче".

В последующие недели и месяцы Джейкоб смог сохранить воздержание, ограничив не только доступ к порнографии, чатам и аппаратам ТЭНС, но и "похоть в любой форме".

Он перестал смотреть телевизор, фильмы, YouTube, женские соревнования по волейболу - практически все, что представляло для него сексуально провокационный образ. Он пропускал некоторые виды новостей, например, статьи о Сторми Дэниелс, стриптизерше, у которой якобы был роман с Дональдом Трампом. По утрам перед зеркалом он надевал шорты перед бритьем. Вид собственной наготы сам по себе был спусковым крючком.

"Я долгое время играл с собственным телом. Я больше не могу делать этого ", - сказал он. "Я должен избегать всего, что может развлечь мой наркоманский ум".

-

Категориальная самосвязь ограничивает потребление дофамина, сортируя его по различным категориям: те подтипы, которые мы разрешаем себе потреблять, и те, которые не разрешаем.

Этот метод помогает нам избегать не только выбранного наркотика, но и триггеров, вызывающих тягу к нему. Эта стратегия особенно полезна для тех веществ, от которых мы не можем отказаться полностью, но которые мы пытаемся потреблять более здоровым образом, например, пища, секс, смартфоны.

Мой пациент Митч пристрастился к ставкам на спорт. К сорока годам он проиграл в азартные игры миллион долларов. Участие в программе Gamblers Anonymous стало важной частью его выздоровления. Благодаря участию в программе Gamblers Anonymous он понял, что ему нужно избегать не только ставок на спорт. Он также должен был воздерживаться от просмотра спортивных передач по телевизору, чтения спортивных страниц в газетах, просмотра спортивных сайтов в Интернете и прослушивания спортивных радиопередач. Он обзвонил все казино в своем районе и внес себя в список "не принимающих". Отказавшись от веществ и поведения, выходящих за рамки его любимого наркотика, Митч смог использовать категориальное связывание для снижения риска рецидива спортивного беттинга.

Есть что-то трагическое и трогательное в том, что приходится запрещать самому себе.

Что касается Иакова, то сокрытие обнаженного тела, своего и чужого, было важной частью его выздоровления. Сокрытие тела как способ минимизировать риск вступления в запретную половую связь давно вошло во многие культурные традиции и сохранилось до наших дней. В Коране говорится о женской скромности: "И скажи верующим женщинам , чтобы они опускали свои взгляды и оберегали свои интимные места и не выставляли напоказ свои украшения... ...и чтобы они накидывали [часть] головного платка на грудь и не выставляли напоказ свое украшение".

Церковь Иисуса Христа Святых последних дней (Церковь СПД) выступила с официальными заявлениями о скромной одежде для своих членов, в частности, она не рекомендует " короткие шорты и короткие юбки, рубашки, не закрывающие живот, и одежду, не закрывающую плечи или с низким вырезом спереди или сзади".

-

Категориальное самопривязывание дает сбой, когда мы случайно включаем триггер в список допустимых действий. Подобные ошибки мы можем исправить с помощью мысленного отсеивания, основанного на опыте. Но как быть, если меняется сама категория?

Одним из примеров категориальной самообусловленности является хорошо известная американская традиция диет - вегетарианская, веганская, сыро-вегетарианская, безглютеновая, Аткинса, зональная, кетогенная, палеолитическая, грейпфрутовая. Мы придерживаемся этих диет по разным причинам: медицинским, этическим, религиозным. Но какова бы ни была причина, общий эффект заключается в сокращении доступа к большим категориям продуктов питания, что, в свою очередь, ограничивает их потребление.

Однако диеты как форма категориального самообязывания оказываются под угрозой, когда категория меняется со временем под воздействием рыночных сил.

Более 15% домохозяйств Северной Америки используют безглютеновые продукты. Некоторые люди не употребляют глютен, потому что страдают целиакией - аутоиммунным заболеванием, при котором употребление глютена приводит к повреждению тонкого кишечника. Но все большее число людей отказываются от глютена, потому что это помогает им ограничить потребление высококалорийных и низкокалорийных углеводов. Проблема?

С 2008 по 2010 год в США было представлено около 3000 новых безглютеновых закусочных продуктов, а хлебобулочные изделия являются самой высокодоходной категорией упакованных продуктов на рынке безглютеновых продуктов. В 2020 году стоимость безглютеновых продуктов только в США оценивается в 10,3 млрд. долл.

Безглютеновая диета, которая ранее эффективно ограничивала потребление высококалорийных обработанных продуктов, таких как торты, печенье, крекеры, крупы, паста и пицца, теперь этого не делает. Для тех, кто использует безглютеновую диету, чтобы избежать глютена, это может быть хорошей новостью. Но для тех, кто пользовался безглютеновой диетой как категорией для ограничения потребления хлеба, тортов и печенья, эта категория больше не служит.

Эволюция безглютеновой диеты иллюстрирует, как попытки контролировать потребление быстро наталкиваются на современные рыночные силы, и это еще один пример проблем, присущих нашей дофаминовой экономике.

Существует множество других современных примеров превращения ранее табуированных наркотиков в социально приемлемые товары, часто под видом лекарств. Сигареты стали ручками vape и пакетиками ZYN. Героин стал оксиконтином. Каннабис стал "медицинской марихуаной". Не успели мы взять на себя обязательство воздержаться от употребления наркотиков, как наш старый наркотик снова появляется в виде нового доступного продукта, красиво упакованного и говорящего: "Эй! Это нормально. Теперь я тебе подхожу.

-

Обожествление демонизированного - это еще одна форма категорического самообязывания.

С доисторических времен люди возвели наркотики, изменяющие сознание, в разряд священных средств, используемых во время религиозных обрядов, ритуалов посвящения или в качестве лекарств. В этом контексте к применению наркотиков допускаются только жрецы, шаманы или другие лица, прошедшие специальную подготовку или наделенные особыми полномочиями.

На протяжении более 7000 лет галлюциногены, известные также как психоделики (волшебные грибы, аяхуаска, пейот), использовались в различных культурах в сакраментальных целях. Однако, когда галлюциногены стали популярны и широко доступны в качестве рекреационных наркотиков в контркультурном движении 1960-х годов, вред от них многократно увеличился, что привело к тому, что ЛСД был запрещен в большинстве стран мира.

Сегодня наблюдается движение за возвращение галлюциногенов и других психоделиков в обиход, но только в псевдосвященном контексте психоделической психотерапии. Специально обученные психиатры и психологи применяют галлюциногены и другие сильнодействующие психотропные средства (псилоцибин, кетамин , экстази) в качестве средств для лечения психических заболеваний. Прием ограниченных доз (от одной до трех) психоделиков, чередующийся с многонедельными сеансами разговорной терапии, стал современным эквивалентом шаманизма.

Есть надежда, что, ограничив доступ к этим препаратам и сделав психиатров привратниками, можно использовать мистические свойства этих химических веществ - ощущение единства, выход за пределы времени, позитивное настроение и благоговение - без злоупотребления, чрезмерного употребления и привыкания.

-

Некоторым людям не нужны ни шаманы, ни психиатры, чтобы напитать выбранный ими наркотик сакральным. В известном ныне Стэнфордском эксперименте с зефиром по крайней мере один ребенок, участвовавший в эксперименте, смог проникнуться сакральным совершенно самостоятельно.

Стэнфордский эксперимент с зефиром - это серия исследований, проведенных под руководством психолога Уолтера Мишеля в конце 1960-х годов в Стэнфордском университете с целью изучения отложенного удовлетворения.

Детям в возрасте от трех до шести лет предлагалось выбрать между одним небольшим вознаграждением, выдаваемым немедленно (зефир), и двумя небольшими вознаграждениями (два зефира), если ребенок сможет подождать примерно пятнадцать минут, не съев первый зефир.

В это время исследователь выходил из комнаты, а затем возвращался. Зефир клали на тарелку на столе в комнате, где в остальном не было отвлекающих факторов: ни игрушек, ни других детей. Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, когда у детей развивается отсроченное удовлетворение. В последующих исследованиях изучалось, какие результаты в реальной жизни связаны со способностью или отсутствием способности к отсрочке удовлетворения.

Исследователи обнаружили, что из примерно ста детей треть успевает получить вторую зефирку. Главным фактором, определяющим это, был возраст: чем старше ребенок, тем больше у него было возможностей для отсрочки. В последующих исследованиях дети, которые смогли дождаться второй зефирки, как правило, имели более высокие баллы по тестам SAT и более высокую успеваемость, а также в целом были когнитивно и социально более адаптированными подростками.

Менее известна одна деталь эксперимента: что делали дети в течение тех пятнадцати минут, когда пытались не съесть первый зефир.

Наблюдения исследователей показывают буквальное воплощение самопривязанности: Дети " закрывают глаза руками или отворачиваются, чтобы не видеть поднос... начинают пинать парту, дергать себя за косички или гладить зефир, как будто это маленькое чучело".

Прикрывание глаз и отворачивание напоминают физическое связывание себя. Завязывание косичек предполагает использование физической боли в качестве отвлекающего маневра... О чем я подробно расскажу позже. А как насчет поглаживания зефира? Этот ребенок, вместо того чтобы отвернуться от желанного объекта, сделал его домашним животным, слишком ценным, чтобы его есть или, по крайней мере, есть импульсивно.

Моя пациентка Жасмин обратилась ко мне за помощью в связи с чрезмерным употреблением алкоголя - до десяти бутылок пива в день. В рамках лечения я посоветовал ей убрать весь алкоголь из дома в качестве стратегии самоограничения. В основном она последовала моему совету, но с некоторыми оговорками.

Она отказалась от всего алкоголя, кроме одного пива, которое оставила в холодильнике на сайте . Она назвала его своим "тотемным пивом", которое считала символом своего выбора не пить, олицетворением своей воли и самостоятельности. Она сказала себе, что ей нужно сосредоточиться только на том, чтобы не пить это одно пиво, а не на более сложной задаче - не пить никакого пива из огромного количества имеющегося в мире.

Эта метакогнитивная хитрость, превращающая объект соблазна в символ сдержанности, помогла Жасмин воздержаться.

-

Через полгода после его второй попытки выздороветь я встретил Джейкоба в приемной. Мы не виделись несколько месяцев.

Как только я взглянул на него, я понял, что у него все хорошо. Это было видно по тому, как сидела на нем одежда, как она облегала его тело. Но дело было не только в одежде. Его кожа тоже облегала его, как это бывает, когда человек чувствует связь с собой и миром.

Не то чтобы это можно было найти в учебнике по психиатрии. Это просто то, что я заметил, десятилетиями наблюдая за пациентами: Когда людям становится лучше, все сходится и становится правильным. В тот день у Джейкоба все было правильно.

"Моя жена вернулась в мою жизнь", - сказал он, как только мы оказались в моем кабинете. "Мы по-прежнему живем раздельно, но я езжу к ней в Сиэтл, и мы проводим два замечательных дня. Рождество мы собираемся провести вместе".

"Я рад, Джейкоб".

"Я свободен от своей одержимости. Я не вынужден вести себя на сайте определенным образом. Я снова могу свободно принимать решения о том, что я буду делать". С момента рецидива прошло почти шесть месяцев. Если я буду продолжать делать то, что делаю, то, думаю, все будет хорошо. Лучше, чем просто хорошо".

Он посмотрел на меня и улыбнулся. Я улыбнулась в ответ.

-

То, на что пошел Иаков, чтобы избежать всего, что могло бы возбудить сексуальное желание, для наших современных чувств кажется совершенно средневековым, всего лишь один шаг отделяет его от рубашки с волосами.

Однако он не чувствовал себя скованным новым образом жизни, а чувствовал себя освобожденным. Вырвавшись из тисков компульсивного перепотребления, он снова смог общаться с другими людьми и миром с радостью, любопытством и спонтанностью. Он почувствовал определенное достоинство.

Как писал Иммануил Кант в "Метафизике нравов", "когда мы осознаем, что способны к такому внутреннему законодательству, то (естественный) человек чувствует себя вынужденным благоговение перед нравственным человеком в своем собственном лице".

Привязанность к себе - это способ быть свободным.

ГЛАВА 6.

Нарушенное равновесие?

Я надеюсь, - сказал Крис, сидя в моем кабинете, поправляя рюкзак, откидывая назад упавшие на глаза волосы, покачивая коленом (за последующие годы я узнал, что он всегда в движении), - что вы продолжите давать мне бупренорфин. Это было полезно. На самом деле, это преуменьшение. Я не уверен, что был бы жив без него, и мне нужно найти кого-то, кто сможет выписать мне рецепт".

Бупренорфин - полусинтетический опиоид, получаемый из тебаина, дистиллированного из опийного мака. Как и другие опиоиды, бупренорфин связывается с μ-опиоидными рецепторами, обеспечивая немедленное снятие боли и тяги к опиоидам. Проще говоря, его действие заключается в том, что он возвращает баланс между удовольствием и болью в равновесное положение, благодаря чему человек, подобный Крису, может прекратить борьбу с тягой и вернуться к нормальной жизни. Имеются убедительные доказательства того, что бупренорфин снижает потребление запрещенных опиоидов, уменьшает риск передозировки и улучшает качество жизни.

Однако нельзя забывать о том, что бупренорфин - это опиоид, который может использоваться не по назначению, попасть в диверсию и продаваться на улице . У людей, не имеющих зависимости от более сильных опиоидов, бупренорфин может вызывать эйфорический кайф. Люди, принимающие бупренорфин, испытывают опиоидную абстиненцию и тягу к опиоидам, когда прекращают или снижают дозу. Некоторые пациенты говорили мне, что синдром отмены от бупренорфина гораздо хуже, чем от героина или оксиконтина.

"Почему бы тебе не рассказать мне свою историю, - сказал я Крису, - а потом я дам тебе знать, что я думаю".

-

Крис приехал в Стэнфорд в 2003 году. Отчим привез его из Арканзаса на старом одолженном Chevy Suburban. Внедорожник, набитый вещами Криса, выделялся среди блестящих новеньких BMW и Lexus, толпившихся у входа в студенческое общежитие.

Крис не терял времени даром. Он со скрупулезной точностью организовал свою комнату в общежитии, начав с коллекции компакт-дисков, которые он разложил в алфавитном порядке. Он изучил каталог курсов и остановил свой выбор на творческом письме, греческой философии и "Миф и современность в немецкой культуре". Он мечтал стать композитором, кинорежиссером, писателем. Его планы, как и планы его сокурсников, были грандиозными. Это будет его выдающееся начало в Стэнфорде.

Как только начались занятия, Крис показал себя во всей красе. Он усердно учился. Он получал отличные оценки. Но на другом уровне он не преуспевал: Он ходил на занятия один, занимался в своей комнате или библиотеке один, играл на пианино в общей комнате своего общежития один. Любимое словечко студенческого городка - "сообщество" - ускользало от него.

Большинство из нас, вспоминая свои ранние студенческие годы, вспоминает, как мы пытались найти своих людей. Крис боролся еще больше. Даже сейчас трудно сказать, почему именно. Он симпатичный молодой человек. Вдумчивый. Приветливый. Стремится угодить. Возможно, это как-то связано с тем, что он был бедным ребенком из Арканзаса.

Его одинокое существование в университетском городке продолжалось до второго курса, пока он не встретил девушку на своей подработке в университетском городке. Его точеные черты лица, мягкие каштановые волосы и жилистое, мускулистое телосложение всегда привлекали внимание. Они с девушкой, сокурсницей, поцеловались, и Крис мгновенно влюбился. Когда она сказала ему, что у нее есть парень, он решил, что это неважно. Он хотел быть с ней и неоднократно добивался ее. Когда он не сдался, она обвинила его в преследовании и донесла на него их общему начальнику. В результате он потерял работу и получил выговор от администрации школы. Не имея ни работы, ни девушки, он решил, что есть только один выход: Он покончит с собой.

Крис написал прощальное письмо своей матери: "Ма, я надел чистое белье". Он одолжил нож, взял свой CD-плеер и тщательно отобранный диск и отправился на Робл Филд. Наступали сумерки, и он планировал проглотить бутылку таблеток, перерезать себе вены и приурочить свою смерть к заходу солнца.

Музыка была очень важна для Криса, и он тщательно выбирал свою последнюю песню: "PDA" нью-йоркской инди-группы Interpol, возрождающей пост-панк. Песня "PDA" ритмична и напориста. Текст песни трудно разобрать. Последняя строфа звучит следующим образом: "Спи сегодня, спи сегодня, спи сегодня, спи сегодня, спи сегодня. Что-то сказать, что-то сделать, ничего не сказать, ничего не сделать". Крис дождался самого конца песни, а затем провел острием ножа по каждому запястью.

Попытка покончить с собой, перерезав себе вены в открытом поле, оказывается не слишком эффективной. Через полчаса кровь на его запястьях застыла, и он сидел в темноте, наблюдая за проходящими мимо людьми. Он вернулся в комнату общежития, заставил себя выблевать таблетки и позвонил в службу спасения. Приехавшие медики отвезли его в Стэнфордскую больницу, где он был помещен в психиатрическое отделение.

Первым его навестил отчим. Его мать тоже планировала приехать, но не смогла сесть на самолет. У нее был давний страх перед полетами. Появился и его биологический отец, которого он видел всего несколько раз в год. Его отец был поражен, когда увидел красные, рельефные разрезы на запястьях Кристофера.

Крис пробыл в психиатрическом отделении в общей сложности две недели. За это время он в основном почувствовал облегчение от того, что находится в сдерживаемой, контролируемой и предсказуемой среде.

Представитель Стэнфордского университета навестил его в отделении и сообщил, что в сложившихся обстоятельствах он будет вынужден взять отпуск по болезни в Стэнфорде до тех пор, пока не поправится настолько, что сможет вернуться, по решению и усмотрению университета.

Крис вернулся в Арканзас, чтобы жить с матерью и отчимом. Он устроился работать официантом. Он открыл для себя наркотики.

Осенью 2007 года Крис вернулся в Стэнфорд. Перед тем как поступить в университет на осенний семестр, ему необходимо было встретиться с руководителем отдела психического здоровья студентов и деканом резидентуры, чтобы проинформировать их о своем прогрессе и представить убедительные аргументы в пользу повторного зачисления.

За день до встречи он остановился у девушки, которую знал в Стэнфорде. Он знал ее не очень хорошо, но она тоже была "проблемной", поэтому Крису было проще спросить, можно ли переночевать у нее пару ночей, пока он будет наводить порядок в университете.

В ночь перед интервью Крис не спал, "употребляя кокаин" и читая книгу Фрейда "Цивилизация и ее недовольство". К утру он пришел к выводу, что слишком набрался духу, чтобы встречаться с кучей администраторов колледжа. В тот же день он улетел домой.

Следующий год Крис провел в Университете Арканзаса, разгребая грязь, разбрасывая мульчу и подстригая газоны в 100-градусную погоду. Ему нравилась физическая нагрузка, то, что движение тела отвлекало его от мыслей. Его повысили до должности арбориста, которая в основном заключалась в том, чтобы засовывать стволы и ветки деревьев в дробилку.

В свободное от работы время он сочинял музыку, партитуру за партитурой, покуривая ставшую для него незаменимой коноплю.

Осенью следующего года Крис снова вернулся в Стэнфорд. На этот раз личной встречи не потребовалось. Крис явился в общежитие в стиле Джека Ричера, без зубной щетки в кармане и ноутбука в руке. Он спал на матрасе в своей одежде, без простыней.

Он заставил себя быть структурированным, что, как он понял, необходимо для достижения успеха. В рамках своего нового образа мышления он сменил специальность. Теперь он будет изучать химию.

Он также поклялся бросить курить коноплю, но его решимости хватило всего на три дня, после чего он снова стал курить ежедневно, прячась в своей комнате и стараясь приурочить это к тому времени, когда его соседа по комнате, которого он помнил только как "какого-то индийского парня", не было рядом.

Во время экзаменов Крис решил, что раз уж он провел большую часть учебного времени под кайфом, то и на экзаменах должен быть под кайфом. Что-то про "обучение, зависящее от состояния", о котором он читал в курсе психологии. Он дошел до второго вопроса и понял, что не знает материала и не сможет сдать экзамен. Он встал и вышел, выбросив по дороге тест в мусор.

На следующий день он уже летел домой.

Покидая Стэнфорд в третий раз, Крис чувствовал себя по-другому. Оно было пронизано безнадежностью. Когда он вернулся домой, у него не было никаких амбиций, даже желания продолжать сочинять музыку. Он начал сильно пить и курить марихуану. Затем он впервые попробовал опиоиды, что было легко сделать в Арканзасе в 2009 г., когда производители и дистрибьюторы опиоидов ввозили в штат миллионы опиоидных обезболивающих таблеток. В том же году врачи выписали 116 рецептов на опиоиды на 100 человек, проживающих в Арканзасе.

Во время приема опиоидов все, что, по мнению Криса, он искал, вдруг показалось ему вполне достижимым. Да, он испытывал эйфорию, но не это было главным. Главное - он почувствовал связь.

Он начал звонить родственникам и другим знакомым, разговаривать, делиться, доверять. Эти связи казались реальными, пока он был под наркотиком, но исчезали, как только действие опиоидов заканчивалось. Близость, созданная с помощью наркотиков, как он понял, недолговечна.

Периодическое употребление опиоидов преследовало Криса и при следующей попытке поступить в Стэнфорд. Когда осенью 2009 г. он вернулся в Стэнфорд, уже с четвертой попытки, он был хронологически и географически отделен от своих сверстников. Он был на пять лет старше среднего второкурсника.

Его поселили в общежитии для аспирантов, где он жил в двухкомнатной квартире с аспирантом, занимавшимся физикой элементарных частиц. У них было мало общего, и они старались не мешать друг другу.

У него сложился распорядок дня, который состоял из учебы и употребления наркотиков. Он отказался от идеи бросить учебу. Он стал считать себя убежденным "наркоманом".

Каждый день он курил коноплю в одиночестве в своей спальне. Каждую пятницу вечером он в одиночку ездил в Сан-Франциско за героином. Один укол на улице стоил ему пятнадцать долларов, а ломка длилась от пяти до пятнадцати секунд, а послевкусие сохранялось несколько часов. Чтобы облегчить состояние, он курил еще коноплю. В середине первого квартала он продал свой ноутбук, чтобы купить еще героина. Затем он продал свое пальто. Он вспомнил, что ему было холодно, когда он бродил по улицам города.

Однажды он попытался подружиться с двумя британскими студентами на занятиях по иностранному языку. Он сказал им, что хочет снять фильм с их участием. Он начал увлекаться фотографией и иногда бродил по кампусу, делая снимки. Поначалу они были очарованы, но когда он рассказал им о своей идее фильма - снять, как они говорят с американским акцентом во время еды, - они отказались и в дальнейшем избегали его.

"Наверное, я всегда был странным. Странные идеи. Вот почему я никогда не хочу говорить людям, о чем я думаю".

Несмотря на все это, Крис ходил на занятия и получал пятерки, за исключением одной четверки по предмету "Межличностные основы аномального поведения". На Рождество он уехал домой и больше не вернулся.

Осенью 2010 года Крис предпринял последнюю полусерьезную попытку поступить в Стэнфорд. Он снял комнату за пределами кампуса в Менло-Парке и объявил еще одну новую специальность: биология человека. Через несколько дней он украл у хозяйки обезболивающие таблетки и получил рецепт на Ambien, который растолок и вколол. Он прожил пять несчастных месяцев, а затем покинул Стэнфорд, не надеясь на этот раз вернуться.

Дома, в Арканзасе, Крис проводил дни под кайфом. Утром он принимал наркотик, а когда через несколько часов его действие заканчивалось, он лежал в своей кровати в родительском доме, желая, чтобы время прошло. Цикл казался бесконечным и неизбежным.

Весной 2011 года Крис был пойман полицией на краже мороженого в состоянии алкогольного опьянения. Ему предложили тюрьму или реабилитацию. Он выбрал реабилитацию. 1 апреля 2011 г. в реабилитационном центре Крис начал принимать препарат бупренорфин, более известный под торговым названием Suboxone. Крис считает, что бупренорфин спас ему жизнь.

После двух лет стабильного приема бупренорфина Крис решил предпринять последнюю попытку вернуться в Стэнфорд. В 2013 г. он снял койку в трейлерном доме у пожилого китайца. Ничего другого он себе позволить не мог. В первый же месяц пребывания в кампусе он обратился ко мне за помощью.

-

Конечно, я согласился выписать Крису бупренорфин.

Через три года он с отличием окончил университет и получил степень доктора философии. Оказалось, что его "странные" идеи вполне пригодны для работы в лаборатории.

В 2017 году он женился на своей девушке. Она знала о его прошлом и понимала, почему он принимает бупренорфин. Иногда она сетовала на его "роботизированное отсутствие эмоций", особенно на его явное отсутствие гнева, когда, по ее мнению, гнев был оправдан.

Но в целом жизнь была хороша. Криса больше не одолевали жажда, ярость и другие непереносимые эмоции. Он проводил дни в лаборатории, а после работы спешил домой к жене. Вскоре они ждали первого ребенка.

Однажды в 2019 году во время одной из наших ежемесячных сессий я сказал Крису: "У тебя все так хорошо и так давно, не думал ли ты о том, чтобы попробовать отказаться от бупренорфина?"

Его ответ был однозначным. "Я никогда не хочу слезать с бупренорфина. Для меня это был как выключатель. Он не просто не позволил мне употреблять героин. Он дал моему организму то, в чем я нуждался и чего не мог найти больше нигде".

Лекарства для восстановления равновесия?

Я часто думаю о словах Криса, сказанных в тот день, о том, что бупренорфин дал ему то, чего он не мог найти больше нигде.

Неужели длительное употребление наркотиков нарушило его баланс между удовольствием и болью настолько, что ему до конца жизни будут нужны опиоиды, чтобы чувствовать себя "нормально"? Возможно, мозг некоторых людей теряет пластичность, необходимую для восстановления гомеостаза, даже после длительного воздержания от наркотиков. Возможно, даже после того, как "гремлины" уходят, их баланс остается постоянно перевешенным в сторону боли.

Или Крис говорил, что опиоиды исправляют химический дисбаланс, с которым он родился?

Когда в 1990-х годах я учился в медицинской школе и ординатуре, меня учили, что у людей с депрессией, тревожностью, дефицитом внимания, когнитивными искажениями, проблемами со сном и т.д. мозг работает не так, как должен работать, точно так же, как у людей с диабетом поджелудочная железа выделяет недостаточно инсулина. Моя задача, согласно теории, состоит в том, чтобы заменить недостающее химическое вещество, чтобы человек мог функционировать "нормально". Эта идея широко распространялась и активно пропагандировалась фармацевтической промышленностью и находила отклик как у врачей, так и у пациентов-потребителей.

А может быть, Крис все же говорил что-то другое. Может быть, он говорил, что бупренорфин восполняет дефицит не его мозга, а мира. Может быть, мир подвел Криса, и бупренорфин был лучшим способом адаптации, который он видел.

Независимо от того, была ли проблема в мозгу Криса или в мире, была ли она вызвана длительным употреблением наркотиков или врожденной проблемой, вот некоторые вещи, которые меня беспокоят при использовании лекарств, чтобы надавить на баланс удовольствия.

Во-первых, любой наркотик, который давит на удовольствие, потенциально может вызывать привыкание.

Дэвид, студент колледжа, подсевший на рецептурные стимуляторы, - живое доказательство того, что получение стимуляторов от врача по диагностированному заболеванию не дает иммунитета к проблемам зависимости и привыкания. Стимуляторы рецептурного отпуска - это молекулярный эквивалент уличного метамфетамина (ice, speed, crank, Christina, no doze, Scooby snax). Они вызывают всплеск дофамина в мозговом пути вознаграждения и "обладают высоким потенциалом злоупотребления" - прямая цитата из предупреждения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, касающегося препарата Adderall.

Во-вторых, что если эти препараты на самом деле не работают так, как должны, или, что еще хуже, ухудшают психиатрические симптомы в долгосрочной перспективе? Хотя бупренорфин оказался эффективным для Криса, данные сайта по психотропным препаратам в целом не являются надежными, особенно при длительном приеме.

Несмотря на значительное увеличение финансирования в четырех странах с высокими ресурсами (Австралия, Канада, Англия и США) таких психиатрических препаратов, как антидепрессанты (Prozac), анксиолитики (Xanax) и гипнотики (Ambien), распространенность симптомов настроения и тревоги в этих странах не снизилась (с 1990 по 2015 г.). Эти данные сохраняются даже при контроле за увеличением факторов риска психических заболеваний, таких как бедность и травмы, и даже при изучении тяжелых психических заболеваний, таких как шизофрения.

У пациентов с тревожностью и бессонницей, принимающих бензодиазепины (Ксанакс и Клонопин) и другие седативно-гипнотические средства ежедневно в течение более месяца, может наблюдаться ухудшение тревожности и бессонницы.

Пациенты с болью, принимающие опиоиды ежедневно в течение более месяца, подвержены повышенному риску не только развития опиоидной зависимости, но и ухудшения боли. Как уже упоминалось, речь идет о процессе , называемом опиоид-индуцированной гипералгезией, то есть опиоиды усиливают боль при повторном приеме.

Такие препараты, как Adderall и Ritalin, назначаемые при синдроме дефицита внимания, способствуют улучшению кратковременной памяти и внимания, но практически нет доказательств улучшения долгосрочного комплексного познания, повышения эрудиции и успеваемости.

Как пишут психолог в области общественного здравоохранения Гретхен ЛеФевер Уотсон и ее соавторы в книге "Кризис злоупотребления препаратами для лечения СДВГ в студенческих городках Америки", "новые убедительные данные свидетельствуют о том, что лечение препаратами связано с ухудшением академического и социально-эмоционального функционирования".

Последние данные показывают, что даже антидепрессанты, которые ранее считались не "формирующими привычку", могут приводить к толерантности и зависимости, а возможно, и усугублять депрессию в долгосрочной перспективе - явление, называемое поздней дисфорией.

Помимо проблемы зависимости и вопроса о том, помогают ли эти препараты, меня мучает более глубокий вопрос: Что, если прием психотропных препаратов приводит к потере какого-то важнейшего аспекта нашей человечности?

В 1993 г. психиатр д-р Питер Крамер опубликовал свою новаторскую книгу "Слушая Прозак", в которой утверждал, что антидепрессанты делают людей "лучше, чем хорошо". Но что, если Крамер ошибается? Что если вместо того, чтобы делать нас лучше, чем хорошо, психотропные препараты делают нас другими, чем хорошо?

За годы работы у меня было много пациентов, которые говорили мне, что их психиатрические препараты, хотя и дают кратковременное облегчение от болезненных эмоций, но ограничивают их способность испытывать весь спектр эмоций, особенно таких сильных, как горе и трепет.

Одна пациентка, которая, казалось бы, успешно принимала антидепрессанты, рассказала мне, что больше не плачет на рекламе Олимпийских игр. Она смеялась, когда рассказывала об этом, с радостью отказываясь от сентиментальной стороны своей личности ради избавления от депрессии и тревоги. Но когда она не смогла плакать даже на похоронах собственной матери, равновесие для нее нарушилось. Она прекратила прием антидепрессантов и через некоторое время ощутила более широкую эмоциональную амплитуду, включая еще большую депрессию и тревогу. Она решила, что минимумы стоят того, чтобы чувствовать себя человеком.

Другая моя пациентка, отказавшаяся от высоких доз оксиконтина, который она принимала более десяти лет от хронических болей, пришла ко мне через несколько месяцев вместе со своим мужем. Это была моя первая встреча с ним. Он устал от многих врачей за столько лет. "Моя жена, принимавшая оксикодон, - сказал он, - перестала слушать музыку. Теперь, когда она перестала принимать этот препарат, она снова наслаждается музыкой. Для меня это как будто вернуть человека, на котором я женился".

У меня был собственный опыт применения психотропных препаратов.

Непоседливая и раздражительная с детства, я была для своей матери трудным ребенком в воспитании. Она с трудом помогала мне усмирять свои настроения и при этом плохо отзывалась о себе как о родителе, по крайней мере, так я понимаю прошлое. Она признается, что предпочитала моего брата, послушного и послушного. Мне он тоже нравился, и он эффективно воспитывал меня, когда мама в разочаровании опускала руки.

В 20 лет я начал принимать Прозак в связи с хронической раздражительностью и тревогой, диагностированной как "атипичная депрессия". Мне сразу стало легче. В основном, я перестал задавать серьезные вопросы: В чем наше предназначение? Есть ли у нас свобода воли? Почему мы страдаем? Существует ли Бог? Вместо этого я просто занялся делом.

Кроме того, впервые в жизни мы с мамой нашли общий язык. Она находила меня приятной в общении, а я - более приятной. Я больше подходила ей.

Когда через несколько лет я прекратила прием Прозака в преддверии попытки забеременеть, я снова стала прежней: раздражительной, сомневающейся, беспокойной. Почти сразу же мы с мамой снова стали враждовать. Казалось, что сам воздух в комнате потрескивает, когда мы оба находимся в ней.

Наши отношения спустя десятилетия стали немного лучше. Мы лучше всего взаимодействуем, когда меньше всего общаемся. Это меня огорчает, потому что я люблю свою маму и знаю, что она любит меня.

Но я не жалею, что отказалась от Прозака. Мой характер без Прозака, хотя и не очень подходит моей маме, позволил мне делать то, что я никогда бы не сделала иначе.

Сегодня я окончательно смирился с тем, что я немного тревожный, немного депрессивный скептик. Я - человек, которому нужно трение, вызов, что-то, ради чего стоит работать или бороться. Я не буду перекраивать себя, чтобы соответствовать миру. А должен ли кто-то из нас?

Лекарствами мы приспосабливаемся к миру, но на какой мир мы соглашаемся? Под видом лечения боли и психических заболеваний мы делаем значительные слои населения биохимически безразличными к невыносимым обстоятельствам? Хуже того, психотропные препараты стали средством социального контроля, особенно над бедными, безработными и бесправными?

Психиатрические препараты чаще и в больших количествах назначаются бедным людям, особенно детям.

Согласно данным Национального опроса по вопросам здоровья, проведенного в 2011 г. Национальным центром статистики здравоохранения США, 7,5% американских детей в возрасте от шести до семнадцати лет принимали назначенные им лекарства от "эмоциональных и поведенческих трудностей". Дети из бедных семей чаще принимали психиатрические препараты, чем дети, не живущие в бедности (9,2% против 6,6%). Мальчики принимали лекарства чаще, чем девочки. Неиспаноязычные белые чаще принимали лекарства, чем цветные.

На основании экстраполяции данных программы Georgia Medicaid на остальные страны, до десяти тысяч малышей могут получать психостимулирующие препараты типа Риталина.

Как писал психиатр Эд Левин по поводу проблемы гипердиагностики и передозировки лекарств у американской молодежи, особенно среди бедных слоев населения: "Хотя склонность к ярости, как и любое поведение, должна быть связана с определенной биологией, она может в большей степени отражать реакцию пациента на неблагоприятное и бесчеловечное обращение".

Это явление характерно не только для США.

В ходе общенационального исследования, проведенного в Швеции, были проанализированы показатели назначения различных психиатрических препаратов в зависимости от индексов так называемой "депривации района" (индекс образования, дохода, безработицы и социальной помощи). Для каждого класса психиатрических препаратов было обнаружено, что назначение психиатрических препаратов увеличивалось по мере снижения социально-экономического статуса района. Вывод: "Полученные данные свидетельствуют о том, что депривация района связана с назначением психиатрических препаратов".

Опиоиды также непропорционально часто назначаются малоимущим.

По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, "бедность, уровень безработицы и соотношение числа занятых к числу населения в значительной степени коррелируют с распространенностью опиоидов, отпускаемых по рецепту, и с показателями потребления психоактивных веществ. В среднем в округах с худшими экономическими перспективами чаще встречаются случаи выписки рецептов на опиоиды, госпитализации в связи с опиоидами и смерти от передозировки наркотиков".

Американцам, получающим медицинскую страховку Medicaid, которая финансируется из федерального бюджета и предназначена для самых бедных и уязвимых слоев населения, опиоидные обезболивающие назначаются в два раза чаще, чем пациентам, не получающим Medicaid. Пациенты Medicaid умирают от опиоидов в три-шесть раз чаще, чем пациенты, не получающие Medicaid.

Даже такие препараты, как поддерживающая терапия бупренорфином (ПТБ), которую я назначал Крису для лечения опиоидной зависимости, могут представлять собой разновидность "клинического отказа", когда не уделяется должного внимания психосоциальным детерминантам здоровья. Как пишут Александреа Хэтчер и ее коллеги в журнале Substance Use and Misuse: "Без внимания к базовым потребностям пациентов, не имеющих расовых и классовых привилегий, ИМТ, как медикаментозное лечение, вместо того чтобы быть освобождающим, может превратиться в форму институционального пренебрежения и даже структурного насилия в той степени, в которой оно считается адекватным для их выздоровления".

-

В научно-фантастическом фильме "Безмятежность" (2005) режиссера Джосса Уидона представлен мир будущего, в котором лидеры государств проводят грандиозный эксперимент: Они прививают населению всей планеты жадность, печаль, тревогу, гнев, отчаяние в надежде достичь цивилизации мира и гармонии.

Мал, пилот-изгой, герой фильма и капитан космического корабля "Серенити", вместе со своей командой отправляется на планету, чтобы исследовать ее. Но вместо Шангри-Ла он находит трупы без готового объяснения причин их смерти. Целая планета мертва, лежит в своих постелях, откинувшись на спинки диванов, сгорбившись за своими рабочими столами. В конце концов Мэл и его команда догадываются, в чем дело: Генетическая мутация лишила их чувства голода.

Подобно реальным крысам с дофаминовым дефицитом, которые умирают от голода, вместо того чтобы пройти несколько сантиметров в поисках пищи, эти люди умерли из-за отсутствия желания.

-

Пожалуйста, не поймите меня неправильно. Эти препараты могут быть спасительными средствами, и я благодарен за то, что они используются в клинической практике. Но медикаментозное избавление от всех видов человеческих страданий требует определенных затрат, и, как мы увидим, существует альтернативный путь, который может оказаться более эффективным: принятие боли .

ЧАСТЬ

III

.

Стремление к

боли

ГЛАВА 7.

Нажатие на болевую точку

Майкл сидел напротив меня, расслабленно одетый в джинсы и футболку. По-мальчишески привлекательный и обаятельный, его природная привлекательность была одновременно и его даром, и его бременем.

"Я - шлюха внимания", - сказал он. "Это вам скажет любой из моих друзей".

Когда-то жизнь Майкла была сказкой Силиконовой долины. Окончив колледж, он заработал миллионы в сфере недвижимости. К тридцати пяти годам он был сказочно богат, завидно красив и счастлив в браке с любимой женщиной.

Но у него была другая жизнь, которая вскоре перечеркнет все, чего он добивался.

"Я всегда был энергичным человеком и искал все, что могло бы дать мне заряд бодрости. Кокаин был очевиден, но алкоголь тоже помогал мне... Он давал мне эйфорический кайф и много энергии, с самого первого раза, когда я попробовал его. Я сказал себе, что стану тем самым парнем, который сможет употреблять кокаин рекреационно и не попадать неприятности. В то время я действительно в это верил". Он сделал паузу и улыбнулся. "Я должен был знать.

"Когда моя жена сказала мне, что борьба с моей зависимостью будет единственным способом спасти наш брак, я даже не колебался. Я хотел ее. Мне нужен был брак. Выздоровление было единственным выбором".

Для Майкла увольнение было не самым сложным. Сложнее было понять, что делать дальше. После отказа от наркотиков его захлестнули все негативные эмоции, которые он маскировал с помощью наркотиков. Когда он не чувствовал грусти, злости и стыда, он не чувствовал вообще ничего, что, возможно, было еще хуже. И тут он наткнулся на нечто, что дало ему надежду.

"Первый раз это произошло случайно, - рассказал он мне. Я вставал по утрам, чтобы взять уроки тенниса. ... это был способ отвлечься в первые дни отказа от употребления. Но через час после тенниса и душа я все еще потел. Я сказал об этом своему тренеру по теннису, и он предложил мне принять холодный душ. Холодный душ был немного болезненным, но только на несколько секунд, пока мое тело не привыкло к нему. Когда я вышел из душа, то почувствовал себя на удивление хорошо, как будто выпил чашку хорошего кофе.

"В течение следующих нескольких недель я начал замечать, что мое настроение после холодного душа становится лучше. Я изучила информацию о лечении холодной водой в Интернете и нашла сообщество людей, принимающих ледяные ванны. Это показалось мне безумием, но я был в отчаянии. Следуя их примеру, я перешел от холодного душа к наполнению ванны холодной водой и погружению в нее. Это сработало еще лучше, поэтому я пошел дальше и добавил лед в воду , чтобы еще больше снизить температуру. Таким образом, я смог довести температуру до середины пятидесятых.

"Я вошел в привычку погружаться в ледяную воду на 5-10 минут каждое утро и перед сном. Я делал это каждый день в течение следующих трех лет. Это стало ключом к моему выздоровлению".

"Каково это, - спросил я, - погружаться в холодную воду?" У меня самого есть отвращение к холодной воде, и я не смог бы выдержать такую температуру даже несколько секунд.

"Первые пять-десять секунд мое тело кричит: Остановись, ты убиваешь себя. Это так больно".

"Могу себе представить".

"Но я говорю себе, что время ограничено, и оно того стоит". После первоначального шока моя кожа немеет. Сразу после выхода я чувствую кайф. Это точно как наркотик... как будто я помню экстази или рекреационный викодин. Невероятно. Я чувствую себя прекрасно в течение нескольких часов".

-

На протяжении почти всей истории человечества люди купались в холодной воде. Только те, кто жил вблизи природных горячих источников, могли регулярно принимать горячую ванну. Неудивительно, что в те времена люди оставались более грязными.

Древние греки разработали систему подогрева воды для общественных бань, но продолжали пропагандировать использование холодной воды для лечения различных недугов. В 1920-х годах немецкий фермер Винценц Приессниц пропагандировал использование ледяной воды для лечения всевозможных физических и психологических расстройств. Он дошел до того, что превратил свой дом в санаторий для лечения ледяной водой.

С появлением современного водопровода и отопления горячие ванны и души стали нормой, но в последнее время вновь популярно погружение в ледяную воду.

Спортсмены, занимающиеся спортом на выносливость, утверждают, что он ускоряет восстановление мышц. Недавно стал популярен "шотландский душ", который также называют "душем Джеймса Бонда", как это делал Джеймс Бонд в романах Яна Флеминга "007", и который заключается в том, чтобы завершить горячий душ не менее чем минутным холодным душем.

Такие гуру погружения в ледяную воду, как голландец Вим Хоф, стали знаменитостями благодаря своей способности погружаться в воду на несколько часов подряд при температуре, близкой к нулю.

Ученые из Карлова университета в Праге, пишущие в European Journal of Applied Physiology, провели эксперимент, в ходе которого десять человек добровольно погрузились (головой наружу) в холодную воду (14 градусов Цельсия) на один час. Это 57 градусов по Фаренгейту.

Используя образцы крови, исследователи показали, что в результате погружения в холодную воду концентрация дофамина в плазме (крови) увеличилась на 250%, а концентрация норадреналина в плазме увеличилась на 530%.

Дофамин постепенно и стабильно повышался в течение всего времени действия холодовой ванны и оставался повышенным в течение часа после нее. Уровень норадреналина резко повысился в первые 30 минут, достиг плато в последние 30 минут и снизился примерно на треть в течение часа после ванны, но оставался повышенным намного выше исходного уровня даже в течение второго часа после ванны. Уровень дофамина и норадреналина сохранялся намного дольше, чем сам болевой стимул, что объясняет заявление Майкла: "Сразу после выхода... я чувствую себя прекрасно в течение нескольких часов".

Другие исследования, изучавшие влияние погружения в холодную воду на мозг человека и животных, показали аналогичное повышение уровня моноаминовых нейротрансмиттеров (дофамина, норэпинефрина, серотонина) - тех самых нейротрансмиттеров, которые регулируют удовольствие, мотивацию, настроение, аппетит, сон и бдительность.

Помимо нейротрансмиттеров, было показано, что экстремальный холод у животных способствует росту нейронов, что тем более примечательно, поскольку известно, что нейроны изменяют свою микроструктуру в ответ лишь на небольшое число обстоятельств.

Кристина Г. фон дер Охе и ее коллеги изучали на сайте мозг белок-землероек, находящихся в спячке. Во время спячки температура тела и мозга снижается в пределах 0,5-3 градусов Цельсия. При низких температурах нейроны впадающих в спячку белок напоминают веретенообразные деревья с небольшим количеством ветвей (дендритов) и еще меньшим количеством листьев (микродендритов).

Однако по мере согревания впавшей в спячку белки нейроны демонстрируют поразительный рост, подобно лиственному лесу в разгар весны. Этот рост происходит быстро, сравнимо с пластичностью нейронов, наблюдаемой только в эмбриональном развитии.

Авторы исследования пишут о своих результатах: "Структурные изменения, которые мы продемонстрировали в мозге гибернатора, являются одними из самых значительных, обнаруженных в природе. . . . Если в гиппокампе развивающегося эмбриона макаки-резуса удлинение дендритов может достигать 114 микрометров в сутки, то у взрослых гибернаторов подобные изменения происходят всего за 2 часа".

-

Случайное открытие Майклом пользы погружения в ледяную воду является примером того, как нажатие на болевую сторону баланса может привести к его противоположности - удовольствию. В отличие от удовольствия, дофамин, получаемый от боли, является косвенным и потенциально более продолжительным. Так как же это работает?

Боль приводит к удовольствию, запуская собственные регулирующие гомеостатические механизмы организма. В данном случае за первоначальным болевым раздражителем следуют "гремлины", перепрыгивающие на сторону удовольствия.

Удовольствие, которое мы испытываем, - это естественная и рефлекторная физиологическая реакция организма на боль. Мартин Лютер, умерщвляя плоть постом и самобичеванием, возможно, испытывал небольшой кайф, даже если это было сделано по религиозным соображениям.

При периодическом воздействии боли наша естественная гедонистическая установка перевешивается в сторону удовольствия, и со временем мы становимся менее уязвимыми к боли и более способными испытывать удовольствие.

В конце 1960-х годов ученые провели серию экспериментов на собаках, которые из-за очевидной жестокости экспериментов не были бы разрешены сегодня, но, тем не менее, дают важную информацию о гомеостазе мозга (или выравнивании баланса).

Подключив задние лапы собаки к электрическому току, исследователи заметили следующее: "Первые несколько ударов электрического тока привели собаку в ужас. Она визжала и металась, зрачки расширились, глаза выпучились, шерсть встала дыбом, уши откинулись назад, хвост свернулся между лап. Наблюдались экспульсивная дефекация и мочеиспускание, а также многие другие симптомы интенсивной деятельности вегетативной нервной системы".

После первого удара током, когда собака была освобождена от шлейки, "она медленно передвигалась по комнате, выглядела скрытной, нерешительной и недружелюбной". Во время первого шока частота сердечных сокращений собаки увеличилась до 150 ударов в минуту по сравнению с исходным уровнем в состоянии покоя. По окончании шока частота сердечных сокращений собаки замедлилась до 30 ударов в минуту ниже исходного уровня в течение целой минуты.

При последующих ударах током "его поведение постепенно менялось. Во время ударов током признаки ужаса исчезали. Вместо этого собака выглядела болезненной, раздраженной или встревоженной, но не испуганной. Например, она скулила, а не визжала, не проявляла ни мочеиспускания, ни дефекации, ни борьбы. Затем, когда в конце сеанса собаку неожиданно отпустили, она бросилась бежать, подскочила к людям, виляя хвостом, что мы тогда назвали "приступом радости". "

При последующих ударах пульс собаки поднимался лишь немного выше исходного уровня, и то лишь на несколько секунд. После окончания шока частота сердечных сокращений резко замедлилась и стала ниже исходного уровня на 60 ударов в минуту, что вдвое больше, чем в первый раз. Потребовалось целых пять минут, чтобы пульс вернулся к исходному уровню.

При повторном воздействии болевого стимула настроение и частота сердечных сокращений собаки адаптировались к нему. Начальная реакция (боль) становилась короче и слабее. Последующая реакция (удовольствие) становилась длиннее и сильнее. Боль переходила в повышенную бдительность, которая переходила в "приступ радости". Повышенная частота сердечных сокращений, соответствующая реакции "бой-бегство", сменилась минимальной частотой сердечных сокращений , за которой последовала длительная брадикардия - замедление сердечного ритма, характерное для состояния глубокой релаксации.

Невозможно читать этот эксперимент, не испытывая жалости к животным, подвергаемым таким пыткам. Однако так называемый "приступ радости" наводит на мысль о манящей возможности: Может быть, надавив на болевую сторону баланса, мы сможем получить более длительный источник удовольствия?

Эта идея не нова. Древние философы наблюдали аналогичное явление. Сократ (как записано Платоном в "Причинах Сократа не бояться смерти") размышлял о взаимосвязи боли и удовольствия более двух тысяч лет назад:

Как странно выглядит то, что люди называют удовольствием! И как любопытно оно связано с тем, что считается его противоположностью - болью! Эти две вещи никогда не встречаются в человеке вместе, и все же, если вы ищете одно из них и получаете его, вы почти всегда получите и другое, как если бы они оба были прикреплены к одной и той же голове. . . . Где бы ни находилось одно, за ним следует другое. Так, в моем случае, поскольку я испытывал боль в ноге в результате ношения оков, удовольствие, по-видимому, последовало за этим.

Американский кардиолог Хелен Тауссиг опубликовала в журнале American Scientist в 1969 году статью, в которой описала опыт людей, пораженных молнией и доживших до наших дней. "В сына моего соседа ударила молния, когда он возвращался с поля для гольфа. Его бросило на землю. Его шорты были разорваны в клочья, и он получил ожоги по бедрам. Когда его спутница подняла его, он закричал: "Я умер, я умер". Его ноги онемели и посинели, и он не мог пошевелиться. К тому времени, когда он добрался до ближайшей больницы, он был в состоянии эйфории. Его пульс был очень медленным". В этом рассказе вспоминается "приступ радости" собаки, включая замедление пульса.

Каждый из нас в той или иной мере сталкивался с тем, как боль сменяется удовольствием. Возможно, как и Сократ, вы заметили улучшение настроения после болезни, почувствовали "кайф бегуна" после физических упражнений или получили необъяснимое удовольствие от страшного фильма. Как боль - это цена, которую мы платим за удовольствие, так и удовольствие - это награда за боль.

Наука о гормезисе

Гормезис - отрасль науки, изучающая благоприятное воздействие малых и умеренных доз вредных и/или болезненных раздражителей, таких как холод, тепло, гравитационные изменения, радиация, ограничение в питании, физические нагрузки. Слово "гормезис" происходит от древнегреческого hormáein - приводить в движение, побуждать, побуждать к действию.

Эдвард Дж. Калабрезе, американский токсиколог и один из лидеров в области гормезиса, описывает это явление как "адаптивную реакцию биологических систем на умеренные вызовы окружающей среды или на собственные действия, благодаря которой система повышает свою функциональность и/или устойчивость к более серьезным вызовам".

Черви, подвергшиеся воздействию температуры выше предпочтительных для них 20 градусов Цельсия (35 градусов Цельсия в течение двух часов), жили на 25% дольше и имели на 25% больше шансов выжить при последующих высоких температурах, чем черви, не подвергшиеся такому воздействию. Однако слишком высокая температура оказалась вредной. Четырехчасовое, а не двухчасовое тепловое воздействие снижало последующую теплоустойчивость и сокращало продолжительность жизни на четверть.

Плодовые мушки, которых крутили в центрифуге в течение двух-четырех недель, не только пережили некрученых мушек, но и оказались более проворными в старшем возрасте, смогли подниматься выше и дольше, чем их собратья, не подвергавшиеся воздействию. Однако мухи, которых вращали дольше, не выживали.

Среди граждан Японии, проживавших вне эпицентра ядерной атаки 1945 года, лица, получившие малые дозы радиационного облучения, могли продемонстрировать незначительное увеличение продолжительности жизни и снижение уровня заболеваемости раком по сравнению с необлученными людьми. Из тех, кто жил в непосредственной близости от места атомного взрыва, около 200 000 человек погибли мгновенно.

Авторы предположили, что "стимуляция восстановления повреждений ДНК малыми дозами, удаление аберрантных клеток через стимулированный апоптоз [клеточная смерть] и уничтожение раковых клеток через стимулированный противораковый иммунитет" лежат в основе благоприятных эффектов радиационного гормезиса.

Отметим, что эти результаты являются спорными, и в последующей работе, опубликованной в авторитетном журнале Lancet, они были оспорены.

Прерывистое голодание и ограничение калорийности увеличивали продолжительность жизни и повышали устойчивость к возрастным заболеваниям у грызунов и обезьян, а также снижали артериальное давление и повышали вариабельность сердечного ритма.

Прерывистое голодание приобрело определенную популярность как способ снижения веса и улучшения самочувствия. Алгоритмы голодания включают в себя чередование дней, однодневное голодание в неделю, голодание до девяти часов, голодание с одним приемом пищи в день, голодание 16:8 (голодание в течение шестнадцати часов каждый день, а весь прием пищи - в течение остальных восьми часов) и т.д.

Американский ведущий ток-шоу Джимми Киммел практикует прерывистое голодание. "Вот уже несколько лет я делаю то, что голодаю два дня в неделю. ... . . В понедельник и четверг я съедаю менее пятисот калорий в день, а в остальные пять дней наедаюсь как свинья. Вы "удивляете" организм, заставляете его гадать".

Еще не так давно такое поведение, связанное с голоданием, можно было бы назвать "расстройством пищевого поведения". Слишком малое количество калорий вредно по понятным причинам. Но сегодня пост в некоторых кругах считается нормальным и даже здоровым.

-

Что касается физических упражнений?

Физические нагрузки сразу же оказывают токсическое воздействие на клетки, приводя к повышению температуры, образованию вредных оксидантов, кислородному и глюкозному голоданию. Однако доказательств того, что физические упражнения способствуют укреплению здоровья, огромное количество, а их отсутствие, особенно в сочетании с хроническим сидячим питанием - чрезмерным перееданием в течение дня, - смертельно опасно.

Физические упражнения повышают уровень многих нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции позитивного настроения: дофамина, серотонина, норадреналина, эпинефрина, эндоканнабиноидов и эндогенных опиоидных пептидов (эндорфинов). Физические упражнения способствуют рождению новых нейронов и поддерживающих их глиальных клеток. Физические упражнения даже снижают вероятность употребления и привыкания к наркотикам.

Когда крысам за шесть недель до получения свободного доступа к кокаину предоставлялся доступ к беговому колесу , они самостоятельно вводили кокаин позже и реже, чем крысы, не прошедшие предварительную тренировку с колесом. Этот результат был воспроизведен с героином, метамфетамином и алкоголем. Когда тренировка не является добровольной, а навязывается животному, она все равно приводит к снижению добровольного потребления наркотика.

У людей высокий уровень физической активности в младших классах, средней школе и в начале взрослой жизни предсказывает более низкий уровень потребления наркотиков. Также доказано, что физические упражнения помогают тем, кто уже имеет зависимость, прекратить или сократить потребление наркотиков.

О важности дофамина для двигательных цепей сообщается для всех филумов животных, в которых он исследовался. Нематода C. elegans, червь и одно из простейших лабораторных животных, выделяет дофамин в ответ на стимулы окружающей среды, сигнализирующие о местном изобилии пищи. Древняя роль дофамина в физическом движении связана с его ролью в мотивации: Чтобы получить объект нашего желания, мы должны пойти и взять его.

Конечно, сегодня для получения дофамина не нужно вставать с дивана. По данным исследований, сегодня типичный американец проводит половину своего бодрствования сидя, что на 50% больше, чем пятьдесят лет назад. Данные по другим богатым странам мира сопоставимы. Если учесть, что мы эволюционировали для того, чтобы ежедневно преодолевать десятки километров в борьбе за ограниченный запас пищи, то негативные последствия нашего современного сидячего образа жизни оказываются просто катастрофическими.

Иногда я задаюсь вопросом, не подпитывается ли наша современная склонность к наркомании тем, что наркотики напоминают нам о том, что у нас еще есть тело. В самых популярных видеоиграх аватары бегают, прыгают, лазают, стреляют и летают. Смартфон требует от нас прокручивать страницы и нажимать на экраны, ловко используя древние привычки к повторяющимся движениям, возможно, приобретенные за века перемалывания пшеницы и собирания ягод. Возможно, наша современная увлеченность сексом объясняется тем, что это последний вид физической активности, который еще широко практикуется.

Ключ к хорошему самочувствию - это встать с дивана и подвигать своим реальным, а не виртуальным телом. Как я говорю своим пациентам, достаточно просто гулять по окрестностям в течение тридцати минут в день, чтобы изменить ситуацию. Это потому, что доказательства неоспоримы: Физические упражнения оказывают более глубокое и устойчивое положительное влияние на настроение, тревожность, познавательную активность, энергию и сон, чем любые таблетки, которые я могу прописать.

-

Но добиваться боли сложнее, чем добиваться удовольствия. Это противоречит нашему врожденному рефлексу избегать боли и стремиться к удовольствию. Это увеличивает нашу когнитивную нагрузку: Мы должны помнить, что после боли мы будем испытывать удовольствие, а мы удивительно амнестичны в этом отношении. Я знаю, что каждое утро мне приходится заново усваивать уроки боли, когда я заставляю себя встать с постели и пойти на зарядку.

Стремление к боли вместо удовольствия также является контркультурным, идущим вразрез со всеми посылами "хорошего настроения", которые пронизывают многие аспекты современной жизни. Будда учил находить срединный путь между болью и удовольствием, но даже этот срединный путь был испорчен "тиранией удобства" ( ).

Поэтому мы должны искать боль и приглашать ее в свою жизнь.

Боль для лечения боли

Преднамеренное применение боли для ее лечения существует, по крайней мере, со времен Гиппократа, который в своих "Афоризмах" в 400 г. до н.э. писал: " Из двух болей, возникающих вместе, не в одной и той же части тела, более сильная ослабляет другую".

История медицины изобилует примерами использования болевых или раздражающих стимулов для лечения болезненных состояний. Иногда их называют "героической терапией" - наложение повязок, волдырей, прижигание, моксибустион - болеутоляющие средства широко практиковались до 1900 года. Популярность героических методов лечения начала снижаться в ХХ веке, когда медицина открыла для себя медикаментозную терапию.

С появлением фармакотерапии боль для лечения боли стала рассматриваться как своего рода шарлатанство. Однако в последние десятилетия, когда на первый план выдвинулись ограничения и вред фармакотерапии, возродился интерес к нефармакологическим методам лечения, в том числе и к болеутоляющим средствам.

В 2011 г. в статье, опубликованной в ведущем медицинском журнале, Кристиан Шпренгер и его коллеги из Германии эмпирически подтвердили древние представления Гиппократа о боли. С помощью нейровизуализации (изображения мозга в реальном времени) они изучили воздействие тепла и других болевых стимулов на руки и ноги двадцати здоровых молодых мужчин.

Они обнаружили, что субъективное ощущение боли, вызванное первым болевым стимулом, уменьшается при применении второго болевого стимула. Кроме того, налоксон, блокатор опиоидных рецепторов, предотвращал этот феномен, что позволяет предположить, что применение боли запускает выработку организмом собственных эндогенных (самовоспроизводящихся) опиоидов.

Лю Сян, профессор Китайской академии традиционной китайской медицины в Пекине, в 2001 г. опубликовал в журнале Chinese Science Bulletin статью, в которой вновь обратился к многовековой практике иглоукалывания и, опираясь на данные современной науки, объяснил, как она работает. Он утверждал, что эффективность акупунктуры опосредована болью, причем основным механизмом является введение иглы: " Игла, которая может травмировать ткань, является раздражителем, вызывающим боль... подавляя сильную боль малой болью!".

Блокатор опиоидных рецепторов налтрексон в настоящее время исследуется в качестве лекарственного средства для лечения хронической боли. Идея состоит в том, что, блокируя действие опиоидов, в том числе и тех, которые вырабатываем мы сами (эндорфины), мы обманываем наш организм, заставляя его вырабатывать больше опиоидов в качестве адаптивной реакции.

Двадцать восемь женщин с фибромиалгией принимали по одной таблетке низкодозированного налтрексона (4,5 миллиграмма) в день в течение 12 недель и по одной таблетке сахара (плацебо) в течение 4 недель. Фибромиалгия - это хроническое болевое состояние неизвестной этиологии, которое, возможно, связано с врожденным снижением порога переносимости боли.

Исследование было двойным слепым, т.е. ни женщины, участвовавшие в исследовании, ни медицинский персонал не знали, какую таблетку они принимают. Каждой женщине был выдан портативный компьютер для ежедневной регистрации боли, усталости и других симптомов, и они продолжали записывать свои симптомы в течение четырех недель после прекращения приема капсул.

Авторы исследования сообщили, что "у участников наблюдалось значительно большее снижение болевого синдрома на фоне приема LDN [низкодозированного налтрексона] по сравнению с плацебо. Они также отмечали повышение общей удовлетворенности жизнью и улучшение настроения во время приема LDN".

-

Воздействие электрическим током на мозг с целью лечения психических заболеваний практикуется с начала 1900-х годов. В апреле 1938 года Уго Черлетти и Лучино Бини впервые провели электросудорожную шоковую терапию (ЭШТ) на сорокалетнем пациенте, которого они описали следующим образом:

"Он изъяснялся исключительно на непонятной тарабарщине, состоящей из странных неологизмов, и с момента его прибытия из Милана на поезде без билета о его личности ничего не было известно".

Когда Черлетти и Бини впервые применили электричество к его мозгу, они наблюдали "внезапный подскок пациента на кровати с очень коротким напряжением всех мышц; затем он сразу же рухнул на кровать без потери сознания. При этом пациент начал петь во весь голос, а затем замолчал. Из опыта работы с собаками стало ясно, что напряжение было слишком низким".

Черлетти и Бини спорили, следует ли им применить еще один удар током более высокого напряжения. Пока они разговаривали, пациент закричал: "Non una seconda! Mortifera!" ("Только не снова! Это меня убьет!"). Несмотря на его протесты, они применили второй удар током - предупреждение о том, что в 1938 г. нельзя приезжать в Милан без билета на поезд или "удостоверяющего личность документа".

Когда "пациент" оправился от второго шока, Черлетти и Бини заметили, что он "сел по собственной воле, спокойно посмотрел вокруг себя с неопределенной улыбкой, как бы спрашивая, чего от него хотят. Я спросил его: "Что с вами происходило?" Он ответил, уже без тарабарщины: "Не знаю, наверное, я спал". В течение двух месяцев пациент получил еще тринадцать процедур ЭСТ и, согласно отчету, был выписан в полном здравии".

ЭСТ и сегодня применяется с хорошим эффектом, хотя и гораздо более гуманно. Мышечные релаксанты и паралитики предотвращают болезненные сокращения. Анестетики позволяют пациентам оставаться в течение всей процедуры в состоянии сна и, в основном, без сознания. Поэтому сегодня нельзя утверждать, что боль как таковая является опосредующим фактором.

Тем не менее, ЭСТ оказывает гормональный шок на мозг, который, в свою очередь, вызывает широкую компенсаторную реакцию, направленную на восстановление гомеостаза: " ЭСТ приводит к различным нейрофизиологическим и нейрохимическим изменениям в макро- и микросреде мозга. Предполагается, что за терапевтический эффект ЭСТ ответственны различные изменения, включающие экспрессию генов, функциональную связь, нейрохимические вещества, проницаемость гематоэнцефалического барьера, изменения в иммунной системе".

-

Вы помните Дэвида, застенчивого компьютерщика, который попал в больницу после того, как пристрастился к стимуляторам, отпускаемым по рецепту.

После выписки он начал еженедельные занятия по экспозиционной терапии с молодым талантливым психотерапевтом из нашей команды. Основной принцип экспозиционной терапии заключается в том, чтобы по нарастающей подвергать людей воздействию именно тех вещей - нахождение в толпе, проезд по мостам, полет в самолете, - которые вызывают неприятные эмоции, от которых они пытаются убежать, и тем самым повышать их способность переносить эту деятельность. Со временем они могут даже получить от этого удовольствие.

Как сказал философ Фридрих Ницше, которому вторили многие до и после него: "То, что меня не убивает, делает меня сильнее".

Учитывая, что Дэвид больше всего боялся разговаривать с незнакомыми людьми, его первой задачей было заставить себя вести светскую беседу с коллегами.

"Мое домашнее задание по терапии, - рассказывал он мне несколько месяцев спустя, - заключалось в том, что я шел на кухню, в комнату отдыха или в кафетерий на работе и разговаривал со случайными людьми. У меня был сценарий: "Привет. Меня зовут Дэвид. Я работаю в отделе разработки программного обеспечения. Чем вы занимаетесь?" Я установил график: до обеда, во время обеда и после обеда. Затем я должен был измерить свой дистресс до, во время и после по шкале от одного до ста, причем сто - это самый худший дистресс, который я мог себе представить".

В мире, где мы все чаще считаем себя - шаги, вдохи, удары сердца, - наложение цифр на что-то стало одним из способов освоения и описания опыта. Для меня количественная оценка вещей не является второй натурой, но я научился приспосабливаться, поскольку этот метод самоанализа, похоже, особенно хорошо подходит для научно мыслящих компьютерщиков и инженеров, которых так много в Кремниевой долине.

"Как Вы себя чувствовали до взаимодействия? Какого числа вы были?" спросил я.

"До ста лет. Я почувствовала такой ужас. Мое лицо стало красным. Я вспотел".

"Чего вы боялись, что это произойдет?"

"Я боялась, что другие люди будут смотреть на меня и смеяться. Или звонили в отдел кадров или службу безопасности, потому что я казалась им сумасшедшей".

"Как все прошло?"

"Ничего из того, чего я боялась, не произошло. Никто не позвонил в отдел кадров или службу безопасности. Я оставалась в моменте как можно дольше, просто позволяя своему беспокойству захлестнуть меня, и в то же время уважая их время. Взаимодействие длилось около четырех минут".

"Как Вы себя чувствовали после этого?"

"После этого мне было около сорока. Гораздо меньше тревоги. Так я занимался по расписанию три раза в день в течение нескольких недель, и постепенно со временем мне становилось все легче и легче. Затем я стал общаться с людьми вне работы".

"Расскажи мне."

"В Starbucks я намеренно завязал светскую беседу с бариста. Раньше я бы никогда так не поступил. Я всегда заказывал через приложение, чтобы избежать общения с человеком. Но в этот раз я подошла к стойке и заказала кофе. Больше всего я боялся сказать или сделать какую-нибудь глупость. Все было хорошо, пока я не пролила немного кофе на стойку. Мне было так неловко. Когда я рассказала об этом своему психотерапевту, она посоветовала мне сделать это снова - пролить кофе, но на этот раз специально. В следующий раз, когда я была в Starbucks, я специально пролила свой кофе. Я чувствовала тревогу, но потом привыкла".

"Чему ты улыбаешься?"

"Я почти не могу поверить, насколько изменилась моя жизнь. Я меньше слежу за собой. Мне не нужно так много планировать, чтобы избежать общения с людьми. Я могу сесть в переполненный поезд и не опоздать на работу, потому что я жду следующего, а потом еще одного. Я вообще получаю удовольствие от встреч с людьми, которых больше никогда не увижу".

-

Алекс Хоннольд (Alex Honnold), получивший всемирную известность благодаря восхождению на Йосемитскую вершину El Capitan без веревок, при визуализации мозга обнаружил, что его миндалины активированы ниже нормы. Для большинства из нас миндалина - это область мозга, которая загорается при фМРТ, когда мы смотрим на страшные картинки.

Исследователи, изучавшие мозг Хоннольда, предположили, что он родился с меньшим врожденным страхом, чем другие люди, что, в свою очередь, позволило ему, по их предположению, совершить сверхчеловеческие скалолазные подвиги.

Однако сам Хоннольд не согласился с их интерпретацией: " Я так много занимался соло и так много работал над своими альпинистскими навыками, что моя зона комфорта довольно велика. Поэтому те вещи, которые я делаю и которые выглядят довольно возмутительно, для меня кажутся нормальными".

Наиболее вероятным объяснением различий в мозге Хоннольда является развитие толерантности к страху путем нейроадаптации. Я полагаю, что мозг Хоннольда изначально ничем не отличался от мозга среднестатистического человека в плане чувствительности к страху. Сейчас отличается тем, что за годы восхождений он натренировал свой мозг не реагировать на страшные стимулы. Для того чтобы напугать мозг Хоннольда, требуется гораздо больше, чем для обычного человека, потому что он постепенно подвергал себя смертельным испытаниям.

Следует отметить, что у Хоннольда чуть не случился приступ паники, когда он вошел в аппарат фМРТ, чтобы получить снимки своего "бесстрашного мозга", что также говорит нам о том, что устойчивость к страху не обязательно распространяется на все виды опыта.

Алекс Хоннольд и мой пациент Дэвид поднимались на разные участки одной и той же горы страха. Как мозг Хоннольда приспособился к восхождению на скалу без веревок, так и у Дэвида образовались психические мозоли, благодаря которым он смог переносить тревогу и обрел чувство уверенности и компетентности в себе и своей способности жить в этом мире.

Боль для лечения боли. Тревога - для лечения тревоги. Такой подход является контринтуитивным и прямо противоположен тому, чему нас учили на протяжении последних 150 лет в отношении управления болезнями, дистрессом и дискомфортом.

Зависимость от боли

"Со временем я понял, что чем сильнее боль, которую я испытываю от первоначального удара холодной водой, - говорит Майкл, - тем сильнее кайф после этого. Поэтому я начал искать способы усиления кайфа.

"Я купил морозильную камеру для мяса - корыто с крышкой и встроенными охлаждающими змеевиками - и каждую ночь наполнял ее водой. К утру на поверхности образовывался тонкий слой льда, а температура воздуха опускалась до тридцати градусов. Прежде чем залезть в воду, пришлось ломать лед.

"Потом я прочитал, что тело нагревает воду через несколько минут, если только вода не движется, как в джакузи. Поэтому я купил моторчик, который вставлялся в ледяную ванну. Таким образом, находясь в ней, я мог поддерживать температуру, близкую к нулю. Я также купил наматрасник с гидроприводом для своей кровати, которую я держу при самых низких температурах - около 55°F (13°C)".

Майкл резко замолчал и посмотрел на меня с кривой улыбкой. "Вау. Я понимаю, что пока я говорю об этом... это похоже на зависимость".

-

В апреле 2019 г. профессор Алан Розенвассер из Университета штата Мэн написал мне по электронной почте, разыскивая копию главы, которую я недавно опубликовал вместе с коллегой о роли физических упражнений в лечении зависимости. Мы с ним никогда не встречались. Получив разрешение издательства, я отправил ему главу.

Примерно через неделю он написал еще раз, на этот раз следующее.

Спасибо, что поделились. Я заметил, что вы не обсудили вопрос о том, является ли бег на колесе у мышей и крыс моделью добровольной физической нагрузки или патологической физической нагрузки (физической зависимости). Некоторые животные, содержащиеся в колесах, демонстрируют чрезмерные уровни бега, а в одном из исследований было показано, что дикие грызуны используют беговое колесо, оставленное на улице в окружающей среде.

Я был очарован и немедленно написал ему ответ. Далее последовал ряд бесед, в ходе которых доктор Розенвассер, который последние сорок лет занимается изучением циркадных ритмов, известных также как "поле часов", обучал меня работе с беговыми колесами.

"Когда люди только начинали заниматься этой работой, - рассказал мне Розенвассер, - ошибочно считалось, что беговые колеса - это способ отслеживания спонтанной активности животных: покоя и движения. В какой-то момент люди стали обращать внимание на то, что беговые колеса не являются инертными. Они интересны сами по себе. Одним из "кикстартеров" стал нейрогенез гиппокампа у взрослых".

Речь идет об открытии несколько десятилетий назад того факта, что, вопреки прежним представлениям, человек может генерировать новые нейроны в мозге до среднего и позднего зрелого возраста.

"Как только люди признали, что новые нейроны рождаются и интегрируются в нейронные цепи, - продолжает Розенвассер, - одним из самых простых способов стимуляции нейрогенеза стало беговое колесо, даже более эффективное, чем обогащенная среда [сложные лабиринты, например]. Это привело к целой эпохе исследований бегового колеса".

"Оказывается, - говорит Розенвассер, - что беговые колеса управляются теми же эндо-опиоидными, дофаминовыми и эндо-каннабиноидными путями, которые приводят к компульсивному употреблению наркотиков. Важно знать, что беговые колеса не обязательно являются образцом здорового образа жизни".

Одним словом, беговые колеса - это наркотик.

Мыши, помещенные в сложный лабиринт с 230-метровыми туннелями, включающими воду, пищу, материал для рытья, гнезда, т.е. большую территорию с множеством интересных занятий, а также беговое колесо , будут проводить большую часть времени на беговом колесе и оставлять неисследованными значительные участки лабиринта.

Как только грызуны начинают использовать беговое колесо, им трудно остановиться. Грызуны пробегают на беговом колесе гораздо большее расстояние, чем на плоской беговой дорожке или в лабиринте, а также гораздо большее расстояние, чем при обычном передвижении в естественной среде.

Грызуны в клетке, которым предоставлен доступ к беговому колесу, будут бегать до тех пор, пока их хвосты не будут постоянно изогнуты вверх и назад по направлению к голове в форме бегового колеса: чем меньше колесо, тем резче изгиб хвоста. В некоторых случаях крысы бегают до тех пор, пока не умрут.

Расположение, новизна и сложность ходового колеса влияют на его использование.

Дикие мыши предпочитают квадратные колеса круглым, а колеса с препятствиями внутри - колесам без препятствий. При беге на колесах они демонстрируют потрясающую координацию и акробатическое мастерство. Подобно подросткам в скейт-парке, они позволяют "многократно переносить себя почти на вершину колеса как в прямом, так и в обратном направлении, бегая по внешней стороне колеса по верхней поверхности или "поднимаясь" по внешней стороне колеса, балансируя при этом на хвосте".

C. М. Шервин в своем обзоре беговых колес за 1997 г. высказал предположение о присущих беговым колесам подкрепляющих свойствах:

Трехмерное качество бега на колесе может быть стимулирующим для животных. Во время движения колеса животное испытывает быстрые изменения скорости и направления своего движения, частично обусловленные внешними силами: импульсом и инерцией колеса. Этот опыт может быть усиливающим, аналогично тому, как (некоторые!) люди получают удовольствие от аттракционов на ярмарке, особенно при движении в вертикальной плоскости. В "естественных" условиях такие изменения в движении животного маловероятны.

Йоханна Мейер и Юрий Робберс из Медицинского центра Лейденского университета (Нидерланды) установили беговое колесо в городском районе, где живут одичавшие мыши, а другое - на дюне, не доступной для посетителей. В каждом месте они установили видеокамеру, чтобы в течение двух лет фиксировать каждого зверька, посетившего клетки.

В результате были зафиксированы сотни случаев использования животными беговых колес. "Наблюдения показали, что круглогодично в колесах бегали одичавшие мыши, причем в зеленой городской зоне их число неуклонно возрастало в конце весны и достигало максимума летом, а в дюнах увеличивалось в середине-конце лета и достигало максимума поздней осенью".

Колесо использовалось не только дикими мышами. Среди них были также землеройки, крысы, улитки, слизни и лягушки, большинство из которых демонстрировали намеренное и целенаправленное взаимодействие с колесом.

Авторы пришли к выводу, что "бег на колесах может восприниматься как вознаграждение даже без сопутствующего пищевого вознаграждения, что говорит о важности мотивационных систем, не связанных с добычей пищи".

-

Экстремальные виды спорта - скайдайвинг, кайтсерфинг, дельтапланеризм, бобслей, горные лыжи/сноуборд, каякинг, ледолазание, горный велосипед, каньон, банджи-джампинг, бейсджампинг, полеты на вингсьюте - сильно и быстро бьют по болевой стороне баланса "удовольствие-болезнь". Интенсивная боль/страх плюс выброс адреналина создают мощный наркотик.

Ученые показали, что сам по себе стресс может увеличить выделение дофамина в мозговом пути вознаграждения, что приводит к тем же изменениям в мозге, которые наблюдаются при употреблении наркотиков, вызывающих зависимость, таких как кокаин и метамфетамин.

Как мы становимся толерантными к приятным стимулам при многократном воздействии, так же мы можем стать толерантными и к болевым стимулам, перестраивая свой мозг в сторону боли.

Исследование парашютистов в сравнении с контрольной группой (гребцами) показало, что повторные прыжки с парашютом чаще приводят к ангедонии - отсутствию радости - в оставшейся жизни.

Авторы пишут, что "прыжки с парашютом имеют сходство с аддиктивным поведением и что частая подверженность "естественному кайфу" связана с ангедонией". Я бы вряд ли назвал прыжок из самолета на высоте 13 000 футов "естественным кайфом", но с общим выводом автора согласен: Прыжки с парашютом могут вызывать привыкание и при постоянном занятии могут привести к стойкой дисфории.

Технологии позволили нам расширить границы человеческой боли.

12 июля 2015 года ультрамарафонец Скотт Юрек побил рекорд скорости прохождения Аппалачской тропы . Он преодолел путь от Джорджии до Мэна (2189 миль) за 46 дней, 8 часов и 7 минут. Для достижения этой цели он использовал следующие технологии и приспособления: легкую, водонепроницаемую, термостойкую одежду, кроссовки из "воздушной сетки", спутниковый GPS-трекер, GPS-часы, iPhone, системы гидратации, таблетки с электролитом, алюминиевые складные палки, "промышленные распылители воды для имитации запотевания", "ледяной кулер для охлаждения ядра", 6-7 тыс. калорий в день, пневматический компрессионный массажер для ног, работающий от солнечных батарей на крыше фургона, за которым приехали жена и команда.

В ноябре 2017 года Льюис Пью проплыл километр в воде с температурой -3°C (26˚F) вблизи Антарктиды в одних плавках. Для этого пришлось проплыть по воздуху и морю от родной ЮАР до отдаленного британского острова Южная Георгия. Как только Пью закончил плавать, его команда доставила его на ближайший корабль, где он был погружен в горячую воду и находился там в течение следующих пятидесяти минут, чтобы привести температуру тела в норму. Без этого вмешательства он, несомненно, умер бы.

Восхождение Алекса Хоннольда на Эль-Капитан кажется верхом технологического беспредела. Никаких веревок. Никакого снаряжения. Один человек противостоит гравитации в смертельном поединке, демонстрируя мужество и мастерство. Но, по общему мнению, подвиг Хоннольда был бы невозможен без "сотен часов, проведенных на Freerider [маршрут, по которому он поднимался], прикрепленных к веревкам, отработки точно отрепетированной хореографии для каждого участка, запоминания тысяч замысловатых последовательностей рук и ног".

Восхождение Хоннольда было снято профессиональной съемочной группой и превратилось в фильм, который посмотрели миллионы людей, что привело к его массовой популярности в социальных сетях и всемирной славе. Богатство и знаменитость - еще одно измерение нашей дофаминовой экономики - способствуют привыканию к этим экстремальным видам спорта.

" Синдром перетренированности" - это хорошо описанное, но малоизученное состояние спортсменов, тренирующихся на выносливость так много, что они достигают точки, когда физические нагрузки перестают вырабатывать эндорфины, которых раньше было так много. Вместо этого они чувствуют себя истощенными и испытывают дисфорию, как будто их баланс вознаграждения достиг максимума и перестал работать, подобно тому, что мы наблюдали у моего пациента Криса и опиоидов.

Я не утверждаю, что все, кто занимается экстремальными видами спорта и/или спортом на выносливость, страдают зависимостью, а скорее подчеркиваю, что риск зависимости от любого вещества или поведения возрастает с увеличением его силы, количества и продолжительности. Люди, слишком сильно и долго склоняющиеся в сторону боли, также могут оказаться в состоянии стойкого дефицита дофамина.

-

Слишком сильная боль или слишком сильная форма боли может увеличить риск возникновения болевой зависимости, что я наблюдал в клинической практике. Одна моя пациентка так много бегала, что у нее развились переломы костей ног, но даже после этого она не перестала бегать. Другая пациентка резала лезвием бритвы внутреннюю поверхность предплечий и бедер, чтобы почувствовать прилив сил и успокоить постоянные размышления. Она не могла перестать резать, даже рискуя получить серьезные рубцы и инфекцию.

Когда я воспринимал их поведение как зависимость и относился к ним так, как относился бы к любому пациенту с зависимостью, им становилось лучше.

Зависимость от работы

Трудоголик" - это признанный член общества. Пожалуй, нигде это так не проявляется, как в Кремниевой долине, где 100-часовая рабочая неделя и круглосуточная доступность являются нормой.

В 2019 году, после трех лет ежемесячных командировок по работе, я решила ограничить поездки, чтобы вернуть баланс между работой и домом. Сначала я открыто объяснил людям причину: Я хочу больше времени проводить с семьей. Люди казались одновременно раздраженными и обиженными тем, что я отказываюсь от их приглашения по такой хиппи-дипповской причине, как "время с семьей". В конце концов, мне пришлось сказать, что у меня есть другая работа, что вызвало меньшее сопротивление. Казалось, что моя работа в другом месте вполне приемлема.

Невидимые стимулы сегодня вплетены в ткань работы "белых воротничков" - от перспектив получения премий и опционов на акции до обещания продвижения по службе. Даже в таких областях, как медицина, медицинские работники принимают больше пациентов, выписывают больше рецептов и выполняют больше процедур, потому что их стимулируют к этому. Я ежемесячно получаю отчет о своей производительности, которая измеряется количеством счетов, выставленных мною от имени моего учреждения.

В отличие от этого, работа "синих воротничков" все больше механизируется и отрывается от смысла самой работы. Работа по найму у далеких бенефициаров предполагает ограниченную самостоятельность, скромную финансовую выгоду и слабое ощущение общей миссии . Последовательная работа на сборочном конвейере разрушает чувство выполненного долга и сводит к минимуму контакт с потребителем конечного продукта, что является важнейшим фактором внутренней мотивации. В результате формируется менталитет "тяжело работать/тяжело играть", при котором компульсивное потребление становится наградой в конце трудового дня.

Поэтому неудивительно, что люди с образованием ниже среднего, занятые на низкооплачиваемых работах, работают меньше, чем когда-либо, в то время как высокообразованные работники работают больше.

К 2002 году 20 процентов высокооплачиваемых работников в два раза чаще работали подолгу, чем 20 процентов низкооплачиваемых, и эта тенденция сохраняется. Экономисты предполагают, что это изменение связано с более высоким вознаграждением тех, кто находится на вершине экономической пищевой цепочки.

Порой мне трудно остановить работу, начав ее. Поток" глубокой концентрации - это наркотик, который сам по себе высвобождает дофамин и создает свой собственный кайф. Подобная сосредоточенность, хотя и поощряется в современных богатых странах, может стать ловушкой, когда она лишает нас возможности общаться с друзьями и семьей в остальное время.

Вердикт по боли

Как бы отвечая на свой вопрос о том, не пристрастился ли он к погружению в холодную воду, Майкл сказал: "Это никогда не выходило из-под контроля. В течение двух-трех лет я каждое утро принимал десятиминутную ледяную ванну. Сейчас мне это уже не так нравится, как раньше. В среднем я делаю это три раза в неделю".

"Что действительно здорово, - продолжает он, - так это то, что это стало семейным занятием и тем, что мы делаем с друзьями. Употребление наркотиков всегда было социальным. В колледже многие отрывались по полной. Они всегда сидели вместе, пили или употребляли кокаин.

"Теперь я так больше не делаю. Вместо этого приходят несколько наших друзей. . . . У них тоже есть дети, и мы устраиваем вечеринку с холодной водой. У меня есть заказная ванночка, установленная в середине сороковых годов, и все по очереди заходят в нее, чередуя с джакузи. У нас есть таймер, и мы подбадриваем друг друга, включая детей. Эта тенденция распространилась и среди наших друзей. Группа женщин из нашей дружеской компании раз в неделю ездит на залив и погружается в воду. Они погружаются по шею. А вода там пятидесятиградусная".

"И что дальше?"

"Не знаю", - рассмеялся он. "Наверное, они ходят и развлекаются".

Мы оба улыбнулись.

"Вы несколько раз говорили, что делаете это, потому что это заставляет вас чувствовать себя живым. Вы можете объяснить?"

"Мне не очень нравится ощущение жизни. Наркотики и алкоголь были способом получить удовольствие. Сейчас я уже не могу этого делать. Когда я вижу, как люди веселятся, я все равно немного завидую их побегу. Я вижу, что они получают отсрочку. Холодная вода напоминает мне, что быть живым может быть приятно".

-

Если мы потребляем слишком много боли или в слишком сильной форме, то возникает риск компульсивного, деструктивного перепотребления.

Но если мы потребляем нужное количество, "подавляя сильную боль малой болью", мы открываем для себя путь к гормональному исцелению и, возможно, даже к случайным "приступам радости".

ГЛАВА 8.

Радикальная честность

ни одна из основных религий и этических кодексов не исключает честности в своих моральных учениях. Все мои пациенты, достигшие длительного выздоровления, считали, что честность является важнейшим условием поддержания психического и физического здоровья. Я тоже убедился, что радикальная честность не только помогает ограничить компульсивное чрезмерное потребление, но и является основой правильно прожитой жизни.

Вопрос заключается в том, как говорить правду, чтобы улучшить нашу жизнь?

Прежде всего, давайте определимся, что говорить правду - это больно. Мы с самого раннего детства заточены на то, чтобы лгать, и все мы это делаем, независимо от того, хотим мы это признать или нет.

Дети начинают лгать уже в два года. Чем умнее ребенок, тем больше вероятность того, что он солжет, и тем лучше у него это получается. В возрасте от трех до четырнадцати лет вероятность лжи снижается, возможно, потому, что дети начинают лучше понимать, как ложь вредит другим людям. С другой стороны, взрослые способны на более изощренную антисоциальную ложь, чем дети, поскольку способность планировать и запоминать становится более развитой.

На сайте средний взрослый человек ежедневно говорит от 0,59 до 1,56 лжи. Лжец, лжец, штаны горят. У всех нас от трусов идет небольшой дымок.

Люди - не единственные животные, способные к обману. Животный мир изобилует примерами использования обмана в качестве оружия и щита. Например, жук Lomechusa pubicollis способен проникать в муравейники, выдавая себя за одного из них, для чего он выделяет химическое вещество, придающее ему запах муравья. Проникнув внутрь, жук питается муравьиными яйцами и личинками.

Но ни одно другое животное не сравнится с человеком по способности ко лжи.

Эволюционные биологи предполагают, что развитие человеческого языка объясняет нашу склонность и превосходную способность ко лжи. История выглядит следующим образом. Эволюция Homo sapiens завершилась формированием больших социальных групп. Создание больших социальных групп стало возможным благодаря развитию сложных форм коммуникации, обеспечивающих развитое взаимное сотрудничество. Слова, используемые для сотрудничества, могут также использоваться для обмана и введения в заблуждение. Чем совершеннее язык, тем изощреннее ложь.

Но ложь в мире изобилия чревата изоляцией, тягой и патологическим перепотреблением. Позвольте мне объяснить.

-

"Вы хорошо выглядите", - сказал я Марии, когда мы сидели напротив друг друга в апреле 2019 года. Ее темно-каштановые волосы были уложены в профессиональную, но приятную для глаз прическу . Она была одета в скромную рубашку с воротником и брюки. Она улыбалась, была бодра и выглядела собранной, как и все пять лет, в течение которых я ее лечил.

За все то время, что я ее знаю, у Марии была устойчивая ремиссия расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Она пришла ко мне уже выздоровевшей, что было достигнуто благодаря посещению "Анонимных алкоголиков" и работе со своим спонсором. Она приходила ко мне время от времени, чтобы проверить состояние здоровья и пополнить запасы лекарств. Я уверен, что узнал от нее больше, чем она от меня. Одна вещь, которой она меня научила, - это то, что говорить правду было основополагающим фактором ее выздоровления.

Когда она росла, то знала обратное. Ее мать пила, в том числе в состоянии алкогольного опьянения и за рулем, когда Мария находилась в машине. Ее отец на несколько лет покинул семью и уехал в место, которое никому не разрешалось называть и которое даже сейчас она предпочитает не раскрывать из уважения к его личной жизни. Ей пришлось заботиться о младших братьях и сестрах, делая вид, что дома все в порядке. Когда в середине двадцатых годов у Марии началась алкогольная зависимость, она уже хорошо научилась тасовать разные версии реальности.

Чтобы проиллюстрировать важность честности в ее новой трезвой жизни, она рассказала мне такую историю.

"Я вернулся домой с работы и обнаружил, что Марио ждет посылка от Amazon".

Марио - младший брат Марии. Она и ее муж Диего живут вместе с Марио, чтобы поддерживать друг друга и экономить на аренде жилья на рынке элитной недвижимости Силиконовой долины.

"Я решил открыть его, хотя оно было адресовано не мне. Часть меня знала, что я не должна этого делать. Когда я вскрывала его посылки раньше, он очень злился. Но я знала, что могу использовать то же самое оправдание, что и в прошлый раз: что я перепутала его имя со своим, ведь они так похожи. Я сказала себе, что заслужила одно маленькое удовольствие после тяжелого рабочего дня. Сейчас я уже не помню, что было внутри.

"Вскрыв пакет, я запечатал его и оставил вместе с остальной почтой. По правде говоря, я забыл об этом. Марио пришел домой через несколько часов и сразу же обвинил меня в том, что я его вскрыла. Я соврала и сказала, что не открывала. Он переспросил, и я снова соврала. Он продолжал говорить: "Похоже, кто-то открыл". Я отвечала: "Это не я". Тогда он очень разозлился, взял свою почту и пакет, ушел в свою комнату и захлопнул дверь.

"В ту ночь я плохо спал. На следующее утро я понял, что должен сделать. Я зашел на кухню, где завтракали Марио и Диего, и сказал: "Марио, я вскрыл твою посылку. Я знала, что она твоя, но все равно открыла. Потом я пыталась это скрыть. Потом я солгала об этом. Мне очень жаль. Пожалуйста, прости меня". "

"Расскажите мне, почему честность является такой важной частью вашего выздоровления", - сказал я.

"Я никогда бы не признал правду, когда пил. Тогда я врал обо всем и никогда не брал на себя ответственность за свои поступки. Было так много лжи, и половина из них даже не имела смысла".

Муж Марии, Диего, однажды рассказал мне о том, как Мария пряталась в ванной, чтобы выпить, включала душ, чтобы Диего не услышал звук открываемых пивных бутылок, не понимая, что он слышит звон открывалки, когда она вынимает ее из укрытия за дверью ванной. Он рассказал, как она выпивала упаковку пива за один присест, затем заменяла пиво водой и приклеивала крышки обратно. "Неужели она думала, что я не смогу почувствовать запах клея или разницу между водой и спиртным?"

Мария говорит: "Я врала, чтобы скрыть свое пьянство, но я врала и о других вещах. О том, что даже не имело значения: куда я иду, когда вернусь, почему опаздываю, что ела на завтрак".

У Марии появилась привычка лгать. То, что начиналось как способ скрыть пьянство матери, отсутствие отца, а в итоге и собственную зависимость, превратилось в ложь ради самой себя.

Привычка лгать возникает очень легко. Мы все регулярно лжем, чаще всего не осознавая этого. Наша ложь настолько мала и незаметна, что мы убеждаем себя в том, что говорим правду. Или что это не имеет значения, даже если мы знаем, что лжем.

"Когда я рассказал Марио правду в тот день, хотя я знал, что он будет в ярости, я понял, что что-то действительно изменилось во мне, в моей жизни. Я понял, что готов жить по-другому, лучше. Я покончила со всей этой маленькой ложью, заполнявшей мой разум и заставлявшей меня чувствовать вину и страх... вину за ложь и страх, что кто-то узнает об этом. Я понял, что пока я говорю правду, мне не нужно беспокоиться ни о чем подобном. Я свободен. После того как я рассказала брату правду о посылке, это стало ступенькой к тому, что наши отношения стали ближе. После этого я вернулась наверх и почувствовала себя очень хорошо".

-

Радикальная честность - говорить правду о больших и малых вещах, особенно когда это вскрывает наши недостатки и влечет за собой последствия, - необходима не только для выздоровления от зависимости, но и для всех нас, пытающихся жить более сбалансированной жизнью в нашей экосистеме, насыщенной вознаграждениями. Это работает на многих уровнях.

Во-первых, радикальная честность способствует осознанию своих действий. Во-вторых, она способствует установлению близких человеческих отношений. В-третьих, она ведет к созданию правдивой автобиографии, в которой мы несем ответственность не только перед собой нынешними, но и перед собой будущими. Кроме того, правдивость заразительна и может даже предотвратить развитие зависимости в будущем.

Информированность

Ранее я приводил греческий миф об Одиссее в качестве иллюстрации физического самосвязывания. Есть малоизвестный эпилог к этому мифу, который здесь уместен.

Вы помните, что Одиссей попросил свою команду привязать его к мачте корабля, чтобы избежать приманки сирен. Но если подумать, он мог бы просто залить уши пчелиным воском, как велел это сделать остальным членам своей команды, и избавить себя от лишних хлопот. Одиссей не был жадным до наказаний. Сирен можно было убивать только в том случае, если тот, кто их слышал, мог потом жить и рассказывать об этом. Одиссей победил сирен, рассказав о своем путешествии, едва не закончившемся смертью, уже после того, как оно состоялось. Убийство было в рассказе.

Миф об Одиссее подчеркивает ключевую особенность поведения изменения: Рассказ о своих переживаниях дает нам возможность овладеть ими. Будь то психотерапия, беседа со спонсором АА, исповедь священнику, признание другу или запись в дневнике, честный рассказ о своем поведении делает его более понятным, позволяя в некоторых случаях увидеть его впервые. Это особенно верно для поведения, которое на уровне автоматизма не поддается осознанию.

Когда я навязчиво читал романтические романы, я лишь частично осознавал, что делаю это. Иными словами, я осознавал свое поведение в то же время, когда не осознавал его. Это хорошо известное явление в зависимости, своего рода полусознательное состояние, похожее на бодрствующий сон, которое часто называют отрицанием.

Вероятно, отрицание опосредовано разрывом связи между частью мозга, связанной с путями вознаграждения, и высшими отделами коры головного мозга, которые позволяют нам описывать события нашей жизни, оценивать последствия и планировать будущее. Многие методы лечения зависимости предполагают укрепление и обновление связей между этими отделами мозга.

Нейробиолог Кристиан Руфф и его коллеги изучали на сайте нейробиологические механизмы честности. В одном из экспериментов они предложили участникам (всего 145 человек) сыграть в игру, в которой они бросали кости на деньги с помощью компьютерного интерфейса. Перед каждым броском на экране компьютера отображалась информация о том, какой результат принесет денежный выигрыш - до 90 швейцарских франков (около 100 долларов США).

В отличие от азартных игр в казино, участники могли лгать о результатах броска кубика, чтобы увеличить свой выигрыш. Исследователи смогли определить степень обмана, сравнив средний процент успешных бросков кубика с 50-процентным показателем, подразумеваемым при полностью честном отчете. Неудивительно, что участники часто лгали. По сравнению с 50-процентным критерием честности, участники сообщили, что 68% бросков кубика привели к желаемому результату.

Затем исследователи с помощью электричества повысили возбудимость нейронов в префронтальной коре головного мозга участников эксперимента, используя метод транскраниальной стимуляции постоянным током (ТСКП). Префронтальная кора - это самая передняя часть мозга, расположенная сразу за лбом, которая участвует в принятии решений, регуляции эмоций, планировании будущего и многих других сложных процессах. Она также является ключевой областью, участвующей в создании историй.

Исследователи обнаружили, что при повышении нейронной возбудимости в префронтальной коре ложь снижалась вдвое. Кроме того, рост честности "не мог быть объяснен изменениями в материальных интересах или моральных убеждениях и не был связан с импульсивностью, готовностью идти на риск и настроением участников".

Они пришли к выводу, что честность может быть усилена путем стимуляции префронтальной коры головного мозга, что согласуется с идеей о том, что "человеческий мозг выработал механизмы, предназначенные для контроля сложного социального поведения".

Этот эксперимент заставил меня задуматься о том, может ли практика честности стимулировать активацию префронтальной коры головного мозга. Я связался по электронной почте с Кристианом Руффом из Швейцарии, чтобы узнать, что он думает об этой идее.

"Если стимуляция префронтальной коры заставляет людей быть более честными, возможно ли также, что честность стимулирует префронтальную кору? Может быть, практика говорить правду усиливает активность и возбудимость тех участков мозга , которые мы используем для планирования будущего, регулирования эмоций и отсрочки удовлетворения?" спросил я.

Он ответил: "Ваш вопрос имеет смысл. У меня нет однозначного ответа на него, но я разделяю Вашу интуицию в том, что выделенный нейронный процесс (например, префронтальный процесс, связанный с честностью) должен укрепляться при многократном использовании. Именно это и происходит в большинстве видов обучения, согласно старой мантре Дональда Хебба: "Что горит вместе, то горит вместе". "

Мне понравился его ответ, поскольку он подразумевал, что практика радикальной честности может укреплять специальные нейронные цепи так же, как изучение второго языка, игра на фортепиано или освоение судоку укрепляет другие цепи.

В соответствии с жизненным опытом выздоравливающих людей, правдивая речь может изменить мозг, позволяя нам лучше осознавать баланс между удовольствием и болью и психические процессы, вызывающие компульсивное чрезмерное потребление, и тем самым изменить свое поведение.

-

Мое собственное осознание проблемы с романтическими романами произошло в 2011 году, когда я обучал группу психиатров из Сан-Матео тому, как разговаривать с пациентами об аддиктивном поведении. Ирония судьбы не покинула меня.

Я находился в аудитории первого этажа Медицинского центра Сан-Матео и читал лекцию для девяти ординаторов по психиатрии о том, как вести с пациентами зачастую непростые беседы об употреблении наркотиков и алкоголя. В середине лекции я остановился, чтобы предложить студентам поучаствовать в учебном упражнении: "Создайте пару с партнером для обсуждения привычки, которую вы хотите изменить, и обсудите шаги, которые вы могли бы предпринять для ее изменения".

Обычные примеры того, о чем говорят студенты в этом упражнении: "Я хочу больше заниматься спортом" или "Я хочу есть меньше сахара". Другими словами, более безопасные темы. О серьезных зависимостях, если они есть, обычно не говорят. Тем не менее, рассказывая о поведении, которое их не устраивает и которое они хотели бы изменить, студенты получают представление о том, каково это - вести подобные разговоры с пациентами, как с медицинскими работниками. Кроме того, всегда есть шанс, что в процессе они узнают что-то новое о себе.

Я понял, что при нечетном количестве студентов мне придется работать в паре с одним из них. Я взял в пару мягкого, вдумчивого молодого человека, который внимательно слушал всю лекцию. Я взял на себя роль пациента, чтобы он мог отработать свои навыки. Затем мы менялись.

Он спросил меня о поведении, которое я хотел бы изменить. Его мягкая манера приглашала к откровенности. К моему удивлению, я начал рассказывать ему анекдотичную версию своего чтения романов по ночам. Я не стал уточнять, что именно я читаю и каков масштаб проблемы.

Я сказал: "Я слишком поздно засиживаюсь за чтением, и это мешает мне спать. Я бы хотел это изменить".

Как только я это сказал, я понял, что это правда: и то, что я засиживаюсь за чтением допоздна, и то, что я хочу изменить свое поведение. Однако до этого момента я не осознавал ни того, ни другого.

"Почему вы хотите изменить ситуацию?" - спросил он, используя стандартный вопрос мотивационного интервьюирования - метода консультирования, разработанного клиническими психологами Уильямом Р. Миллером и Стивеном Ролником для изучения внутренних мотивов и устранения амбивалентности.

"Это мешает мне быть настолько эффективной, насколько я хотела бы, на работе и с детьми", - сказала я.

Он кивнул. "Похоже, это веские причины".

Он был прав. Это были веские причины. Произнеся их вслух, я впервые осознал, насколько сильно мое поведение негативно влияет на мою жизнь и жизнь близких мне людей.

Затем он спрашивает: "От чего бы вы отказались, если бы прекратили такое поведение?".

"Я бы отказался от удовольствия, которое получаю от чтения. Я люблю побег", - сразу же ответил я. "Но это чувство не так важно для меня, как моя семья и моя работа".

И снова, произнеся это вслух, я понял, что это правда: я ценю свою семью и свою работу выше собственного удовольствия, и чтобы жить в соответствии со своими ценностями, мне нужно прекратить компульсивное, эскапистское чтение.

"Какой один шаг вы можете сделать, чтобы изменить это поведение?"

"Я могу избавиться от своего электронного ридера. Легкий доступ к дешевому чтиву подпитывает мое ночное чтение".

"Звучит как хорошая идея", - сказал он и улыбнулся. Мы закончили с тем, что я была пациенткой.

На следующий день я все время думал о нашем разговоре. На следующий месяц я решил отдохнуть от романтических романов. Первое, что я сделал, - избавился от электронной книги. Первые две недели я испытывал низкопороговую абстиненцию, включая тревогу и бессонницу, особенно по вечерам, непосредственно перед сном, когда я обычно читал романы. Я разучился засыпать самостоятельно.

В конце месяца я почувствовала себя лучше и разрешила себе снова читать романы, планируя читать их более умеренно.

Вместо этого я набросился на эротику, не спал допоздна две ночи подряд и в результате чувствовал себя измотанным. Но теперь я увидел, что мое поведение было таким, каким оно было - компульсивным, саморазрушительным, что лишало меня удовольствия. Я почувствовал растущую решимость навсегда покончить с этим поведением. Мой сон в бодрствующем состоянии подходил к концу.

Честность способствует установлению близких человеческих отношений

Говорить правду - значит привлекать людей, особенно если мы готовы обнажить свои уязвимые места. Это нелогично, потому что мы полагаем, что раскрытие менее привлекательных сторон нас самих оттолкнет людей. Логично предположить, что, узнав о недостатках и проступках нашего характера, люди будут отдаляться.

На самом деле все происходит наоборот. Люди становятся ближе. Они видят в нашем сокрушении свою собственную уязвимость и человечность. Их успокаивает то, что они не одиноки в своих сомнениях, страхах и слабостях.

-

Мы с Джейкобом встречались время от времени в течение нескольких месяцев и лет, последовавших за его рецидивом компульсивной мастурбации. В течение этого времени он продолжал воздерживаться от пагубного поведения. Практика радикальной честности, особенно с женой, была основой его дальнейшего выздоровления. Во время одной из наших встреч он поделился со мной историей, которая произошла вскоре после того, как они с женой снова стали жить вместе.

Через день после переезда в их общий дом она наводила порядок в ванной комнате, когда заметила, что одно из колец занавески для душа отсутствует. Она спросила Джейкоба, не знает ли он, что с ним случилось.

"Я замираю", - сказал мне Джейкоб. "Я прекрасно знаю, что произошло с кольцом на занавеске, но не хочу говорить ей об этом. У меня есть много веских причин. Это было давно. Она только расстроится, если я ей расскажу. Сейчас между нами все так хорошо. Это все испортит".

Но потом он напомнил себе, как губительно его ложь и подлость отразились на их отношениях. Он обещал ей перед тем, как она переехала к нему, что будет честен с ней, несмотря ни на что.

"Я говорю: "Я использовал его для создания одной из своих машин, почти год назад, после того, как вы ушли. Ничего нового. Но я обещаю, что буду честен с вами, поэтому говорю вам". "

"Что она сделала?" I asked.

"Я думаю, что она скажет мне, что все кончено и она снова уходит. Но вместо этого она не кричит на меня. Она не ушла от меня. Она положила руку мне на плечо и сказала: "Спасибо, что рассказала мне правду". А потом обняла меня".

-

Интимная близость - это собственный источник дофамина. Окситоцин, гормон, в значительной степени связанный с влюбленностью, связью матери и ребенка, и пожизненной связью сексуальных пар, связывается с рецепторами на дофаминсекретирующих нейронах в мозговом пути вознаграждения и усиливает срабатывание тракта цепи вознаграждения. Другими словами, окситоцин приводит к увеличению дофамина в головном мозге, как недавно выяснили нейробиологи из Стэнфорда Лин Хунг, Роб Маленка и их коллеги.

После того как он честно признался жене, а она проявила теплоту и сочувствие, Джейкоб, вероятно, испытал всплеск окситоцина и дофамина в канале вознаграждения, что побудило его сделать это снова.

В то время как правдивая речь способствует привязанности человека, компульсивное чрезмерное потребление высокодофаминовых товаров является антиподом привязанности. Потребление приводит к изоляции и безразличию, поскольку наркотик заменяет вознаграждение, получаемое от общения с другими людьми.

Эксперименты показывают, что свободная крыса инстинктивно стремится освободить другую крысу , запертую в пластиковой бутылке. Но как только свободная крыса получает возможность самостоятельно вводить себе героин, она больше не заинтересована в помощи крысе, сидящей в клетке: предположительно, она слишком увлечена опиоидной дымкой, чтобы заботиться о своем собрате по виду.

-

Любое поведение, приводящее к повышению уровня дофамина, потенциально может быть использовано. Я имею в виду своего рода "порноразоблачение", получившее широкое распространение в современной культуре, когда раскрытие интимных аспектов нашей жизни становится способом манипулирования другими людьми для получения определенного эгоистического удовлетворения, а не для укрепления близости через момент общей человечности.

На медицинской конференции по проблемам зависимости в 2018 году я сидел рядом с мужчиной, который сказал, что находится в долгосрочной реабилитации от зависимости. Он пришел, чтобы рассказать свою историю выздоровления аудитории. Перед самым выходом на сцену он повернулся ко мне и сказал: "Приготовься плакать". Я был обескуражен этим замечанием. Мне показалось, что он предвидел, как я отреагирую на его рассказ.

Он действительно рассказал страшную историю зависимости и выздоровления, но я не был тронут до слез, что меня удивило, потому что обычно меня очень трогают истории о страданиях и искуплении. В данном случае его рассказ показался мне неправдивым при всей его фактической достоверности. Слова, которые он произносил, не соответствовали эмоциям, которые за ними стояли. Вместо того чтобы почувствовать, что он предоставляет нам привилегированный доступ к болезненному периоду своей жизни, создавалось впечатление, что он играет на публику и манипулирует ею. Возможно, дело в том, что он уже много раз рассказывал эту историю. Повторяясь, он, возможно, стал черствым. Как бы то ни было, меня это не тронуло.

В АА существует хорошо известное явление, называемое "пьяными рассказами", под которым понимаются рассказы о подвигах в состоянии алкогольного опьянения, которые рассказываются для развлечения и демонстрации, а не для обучения и познания. Пьяные рассказы, как правило, провоцируют тягу, а не способствуют выздоровлению. Грань между честным самораскрытием и манипулятивным "пьяным диалогом" очень тонка и включает в себя тонкие различия в содержании, тоне, каденции и аффекте, но вы узнаете ее, когда увидите.

Я надеюсь, что мои откровения здесь, мои собственные и те, которыми мне разрешили поделиться мои пациенты, никогда не переступят эту грань.

Правдивые автобиографии создают ответственность

Одиночные, простые истины о нашей повседневной жизни - это как звенья одной цепи, которые превращаются в правдивые автобиографические повествования. Автобиографические нарративы - важнейший показатель прожитого времени. Истории, которые мы рассказываем о своей жизни, не только служат мерилом нашего прошлого, но и могут определять поведение в будущем.

За более чем двадцать лет работы психиатром, выслушавшим десятки тысяч историй пациентов, я убедился, что то, как мы рассказываем свои личные истории, является маркером и предиктором психического здоровья.

Пациенты, рассказывающие истории, в которых они часто выступают в роли жертвы, редко неся ответственность за плохой исход, часто нездоровы и остаются нездоровыми. Они слишком заняты тем, что обвиняют других, чтобы заняться собственным выздоровлением. И наоборот, когда мои пациенты начинают рассказывать истории, точно отражающие их ответственность, я понимаю, что им становится лучше.

Нарратив жертвы отражает более широкую общественную тенденцию, в соответствии с которой мы все склонны считать себя жертвами обстоятельств и заслуживать компенсации или вознаграждения за свои страдания. Даже если люди стали жертвами, если нарратив никогда не выходит за рамки виктимности, исцеление затрудняется.

Одна из задач хорошей психотерапии - помочь людям рассказывать истории исцеления. Если автобиографическое повествование - это река, то психотерапия - это средство, с помощью которого эта река наносится на карту и в некоторых случаях изменяет свое направление.

Истории исцеления тесно связаны с реальными событиями. Поиск и нахождение истины или наиболее близкого к ней приближения к имеющимся данным дает нам возможность по-настоящему прозреть и понять ситуацию, что, в свою очередь, позволяет сделать осознанный выбор.

Как я уже отмечал ранее, современная практика психотерапии иногда не достигает этой высокой цели. Мы, работники сферы психического здоровья, настолько увлеклись практикой эмпатии, что упустили из виду тот факт, что эмпатия без ответственности - это недальновидная попытка облегчить страдания. Если терапевт и пациент воссоздают историю, в которой пациент является вечной жертвой неподвластных ему сил, велики шансы, что он и дальше будет страдать.

Но если терапевт может помочь пациенту взять на себя ответственность если не за само событие, то за то, как он реагирует на него здесь и сейчас, то пациент получает возможность двигаться дальше по жизни.

На меня произвели глубокое впечатление философия и учение АА по этому вопросу. Один из главных девизов АА, часто напечатанный жирным шрифтом на брошюрах, гласит: "Я несу ответственность".

Помимо ответственности, "Анонимные алкоголики" выделяют "строгую честность" в качестве основного принципа своей философии, и эти идеи идут рука об руку. Четвертый из 12 шагов программы "Анонимные алкоголики" требует от членов организации провести "тщательную и бесстрашную нравственную инвентаризацию", в ходе которой человек рассматривает недостатки своего характера и то, как они способствовали возникновению проблемы. Пятый шаг - это "шаг исповеди". На нем члены АА "признаются Богу, себе и другому человеку в том, в чем именно мы неправы". Этот прямой, практичный и систематический подход может оказать мощное преобразующее воздействие.

Я лично испытал это на себе в тридцатилетнем возрасте во время обучения в ординатуре по психиатрии в Стэнфорде.

Мой психотерапевтический супервизор и наставник, тот самый человек в фетровой шляпе, о котором я упоминал в самом начале, предложил мне попробовать "12 шагов" в качестве способа проработки обиды на мать. Он задолго до меня понял, что я цепляюсь за свой гнев, муссируя его и вызывая зависимость. До этого я провел несколько лет в психотерапии, пытаясь разобраться в своих отношениях с матерью, что, как мне казалось, только подогревало мой гнев на нее за то, что она не была той матерью, которой я хотел ее видеть, и той, которая, как мне казалось, была мне нужна.

В порыве щедрого самораскрытия мой руководитель поделился со мной тем, что он уже несколько десятилетий выздоравливает от алкогольной зависимости и что в этом ему помогли АА и "12 шагов". Хотя моя проблема не была связана с зависимостью как таковой, он интуитивно почувствовал, что "12 шагов" помогут мне, и согласился провести меня по ним.

Я работал по Шагам вместе с ним, и этот опыт был действительно преобразующим, особенно Шаги 4 и 5. Впервые в жизни вместо того, чтобы сосредоточиться на том, как, по моему мнению, моя мать меня подвела, я задумался о том, какой вклад я внес в наши напряженные отношения. Я сосредоточился на недавнем взаимодействии, а не на событиях детства, поскольку в детстве моя ответственность была меньше.

Поначалу мне было трудно понять, каким образом я способствовал возникновению этой проблемы. Я действительно считал себя беспомощной жертвой во всех отношениях. Я была зациклена на ее нежелании навещать меня в моем доме, поддерживать отношения с моим мужем и детьми, в отличие от ее более близких отношений с моими братьями и сестрами и их детьми. Меня возмущала ее неспособность принять меня такой, какая я есть, и ощущение, что она хочет, чтобы я была другой - более теплой, более уступчивой, более самодостаточной, менее самостоятельной, более веселой.

Но потом я начал мучительно записывать... да, записывать на бумаге и тем самым делать очень реальными недостатки своего характера и то, как они повлияли на наши напряженные отношения. Как говорил Эсхил, "Мы должны страдать, страдать в истине".

Правда в том, что я тревожен и боязлив, хотя мало кто догадывается об этом. Чтобы справиться со своей тревогой, я придерживаюсь жесткого графика, предсказуемого распорядка дня и рабского следования списку дел. Это означает, что окружающие часто вынуждены подчиняться моей воле и соответствовать моим целям.

Материнство, хотя и было самым полезным опытом моей жизни, оказалось и самым тревожным. Поэтому, когда мои дети были маленькими, мои защитные механизмы и способы преодоления тревоги достигли новых высот. Оглядываясь назад, я понимаю, что это не могло быть приятным для всех, кто посещал наш дом в то время, включая мою собственную мать. Я жестко контролировала ведение домашнего хозяйства и испытывала острую тревогу, когда мне казалось, что что-то не в порядке. Я неустанно работал, практически не оставляя времени ни на себя, ни на друзей, ни на семью, ни на отдых. Действительно, в те дни со мной было не очень весело, за исключением, надеюсь, моих детей.

Что касается моей обиды на мать за то, что она хотела видеть меня не такой, какая я есть, то я с внезапной и шокирующей ясностью поняла, что я была виновата в том же самом по отношению к ней. Я отказывалась принимать ее такой, какая она есть, желая, чтобы она была некой Матерью Терезой, которая бы пришла в наш дом и заботилась обо всех нас, включая мужа и детей, именно так, как мы нуждались в заботе.

Требуя, чтобы она соответствовала какому-то идеализированному представлению о том, какой, по моему мнению, должна быть мать и бабушка, я видела только ее недостатки и ни одного хорошего качества, которых у нее немало. Она талантливый художник. Она очаровательна. Она может быть веселой и задорной. У нее доброе сердце и она умеет отдавать, если не чувствует, что ее осуждают или бросают.

Пройдя шаги, я смог более ясно увидеть истину этих вещей, и с этим ушла обида. Я освободился от тяжелого бремени гнева на свою мать. Какое облегчение!

Мое собственное исцеление способствовало улучшению моих отношений с ней. Я стал менее требовательным, более снисходительным и менее осуждающим по отношению к ней. Я также осознал множество положительных моментов, ставших результатом наших трений, а именно: я стал устойчивым и самодостаточным в той степени, в которой не был бы, если бы мы с ней были более совместимы.

Сейчас я продолжаю стараться говорить правду во всех своих отношениях. Я не всегда добиваюсь успеха и инстинктивно хочу свалить вину на других. Но если я дисциплинирован и старателен, я понимаю, что тоже несу ответственность. Когда мне удается дойти до этого места и рассказать реальную версию себе и другим, я испытываю чувство правоты и справедливости, которое придает миру тот порядок, которого я так жажду.

-

Правдивое автобиографическое повествование позволяет нам быть более аутентичными, спонтанными и свободными в настоящий момент.

Психоаналитик Дональд Винникотт в 1960-х годах ввел на сайте понятие "ложное Я". По мнению Винникотта, ложное "я" - это самоконструирующаяся личность, защищающая от невыносимых внешних требований и стрессовых факторов. Винникотт предположил, что создание ложного "я" может привести к ощущению глубокой пустоты. Нет там этого.

Социальные сети усугубляют проблему ложного "я" тем, что значительно облегчают и даже поощряют создание далеких от реальности нарративов нашей жизни.

В своей сетевой жизни мой пациент Тони, молодой человек двадцати лет, каждое утро бегал на рассвете, проводил день в конструктивных и амбициозных творческих начинаниях, был обладателем многочисленных наград. В реальной жизни он с трудом вставал с постели, навязчиво просматривал порнографию в Интернете, с трудом находил работу по душе, был изолирован, подавлен и склонен к суициду. Мало что из его реальной повседневной жизни можно было увидеть на его странице в Facebook.

Когда наш жизненный опыт расходится с проецируемым образом, мы склонны чувствовать себя отстраненными и нереальными, такими же фальшивыми, как и созданные нами ложные образы. Психиатры называют это чувство дереализацией и деперсонализацией. Это страшное чувство, которое обычно приводит к мыслям о самоубийстве. Ведь если мы не чувствуем себя настоящими, то и конец жизни кажется нам неважным.

Противоядием против ложного "я" является подлинное "я". Радикальная честность - один из способов достижения этой цели. Она привязывает нас к нашему существованию и позволяет нам чувствовать себя реальными в этом мире. Кроме того, она снижает когнитивную нагрузку, необходимую для поддержания всей этой лжи, высвобождая психическую энергию для более спонтанной жизни в настоящем моменте.

Когда мы перестаем работать над созданием ложного "я", мы становимся более открытыми для себя и других. Как пишет психиатр Марк Эпштейн в своей книге Going on Being о собственном пути к аутентичности: "Больше не пытаясь управлять своим окружением, я начал чувствовать себя бодрым, нашел баланс, позволил чувство связи со спонтанностью мира природы и своей собственной внутренней природой".

Правдивость заразительна... как и ложь

В 2013 году моя пациентка Мария находилась на пике своего пристрастия к алкоголю. Она часто обращалась в местные отделения скорой помощи с уровнем алкоголя в крови, в четыре раза превышающим допустимую норму. Диего, ее муж, взял на себя основную часть забот о ней.

В то же время он боролся с собственной зависимостью от еды. При росте метр восемьдесят один он весил 336 кг. Только когда Мария перестала пить, у Диего появилась мотивация для борьбы с пищевой зависимостью.

"Видя, как Мария выздоравливает, - говорит он, - я стал мотивировать себя на изменения в собственной жизни. Когда Мария пила, мне многое сходило с рук. Я знал, что иду к плохому. Я не чувствовал себя в безопасности в своем собственном теле. Но именно то, что она стала трезвой, заставило меня активизироваться. Я видел, что она идет к лучшему, и не хотел оставаться в стороне.

"Итак, я купил Fitbit. Я начала ходить в спортзал. Я начала считать калории... Просто подсчет калорий помог мне понять, как много я ем. Затем я начала соблюдать кето-диету и прерывистое голодание. Я не позволяла себе есть поздно вечером или утром, пока не потренируюсь. Я бегал. Я поднимал вес. Я понял, что голод - это сигнал, который я могу игнорировать. В этом году [2019] я вешу 195 фунтов. Впервые за долгое время у меня нормальное давление".

В своей клинической практике я часто наблюдаю, как один член семьи выздоравливает от зависимости, а затем другой член семьи делает то же самое. Я видел, как мужья перестают пить, а жены прекращают заводить романы. Я видел родителей, бросивших курить травку, за которыми последовали дети, сделавшие то же самое.

-

Я уже упоминал о Стэнфордском зефирном эксперименте 1968 года, в котором дети в возрасте от трех до шести лет изучались на предмет их способности откладывать удовлетворение. Их оставляли одних в пустой комнате с зефиром на тарелке и говорили, что если они смогут продержаться полные пятнадцать минут, не съев зефир, то получат этот зефир и еще один. Если они смогут подождать, то получат вдвое большее вознаграждение.

В 2012 г. исследователи из Университета Рочестера изменили Стэнфордский эксперимент 1968 г. с зефиром, внеся в него одно существенное изменение. Одна группа детей перед проведением зефирного теста испытала на себе невыполненное обещание: Исследователи вышли из комнаты и сказали, что вернутся, когда ребенок позвонит в колокольчик, но так и не вернулись. Другой группе детей сказали то же самое, но когда они позвонили в колокольчик, исследователь вернулся.

Дети из последней группы, в которую вернулся исследователь, были готовы ждать вторую зефирку в четыре раза дольше (12 минут), чем дети из группы "нарушивших обещание".

-

Как мы можем понять, почему выздоровление Марии от алкогольной зависимости вдохновило Диего на решение проблемы с едой; или почему, когда взрослые выполняют свои обещания, данные детям, те лучше регулируют свои импульсы?

Я понимаю это так: я различаю то, что я называю мышлением изобилия и мышлением нехватки. Правдивая речь порождает мышление изобилия. Ложь порождает мышление дефицита. Поясню.

Когда окружающие нас люди надежны и говорят нам правду, в том числе выполняют данные нам обещания, мы чувствуем себя более уверенно в отношении мира и своего будущего в нем. Мы чувствуем, что можем положиться не только на них, но и на то, что мир будет упорядоченным, предсказуемым и безопасным. Даже в условиях дефицита мы чувствуем уверенность в том, что все будет хорошо. Это и есть мышление изобилия.

Когда окружающие нас люди лгут и не выполняют своих обещаний, мы чувствуем себя менее уверенно в будущем. Мир становится опасным местом, в котором нельзя рассчитывать на порядок, предсказуемость и безопасность. Мы переходим в режим конкурентного выживания и отдаем предпочтение краткосрочным выгодам перед долгосрочными, не зависящими от реального материального достатка. Это и есть мышление дефицита.

В эксперименте, проведенном нейробиологом Уорреном Бикелем и его коллегами, изучалось влияние на склонность участников исследования откладывать удовлетворение ради денежного вознаграждения после прочтения отрывка, в котором проецировалось состояние изобилия по сравнению с состоянием нехватки.

Обильное повествование выглядело следующим образом: "На вашей работе вас только что повысили. У вас есть возможность переехать в ту часть страны, в которой вы всегда хотели жить, или остаться на прежнем месте. В любом случае компания выделит Вам большую сумму денег на покрытие расходов, связанных с переездом, и скажет, чтобы Вы оставили себе то, что не потратите. Вы будете зарабатывать на 100 процентов больше, чем раньше".

Нарратив дефицита выглядит следующим образом: "Вас только что уволили с работы. Теперь Вам придется переехать к родственнику, живущему в той части страны, которая Вам не нравится, и потратить на переезд все свои сбережения. Вы не имеете права на получение пособия по безработице, поэтому не будете получать никакого дохода, пока не найдете другую работу".

Исследователи обнаружили, что, как это не удивительно, участники, читавшие нарратив о нехватке, были менее готовы ждать отдаленного будущего вознаграждения и чаще хотели получить его сейчас. Те же, кто читал нарратив изобилия, были более готовы ждать вознаграждения.

Интуитивно понятно, что в условиях дефицита ресурсов люди больше заинтересованы в сиюминутной выгоде и менее уверены в том, что эти выгоды будут получены в каком-то отдаленном будущем.

Вопрос в том, почему многие из нас, живущих в богатых странах с изобилием материальных ресурсов, тем не менее, в повседневной жизни руководствуются принципом дефицита?

Как мы уже убедились, избыток материальных благ может быть так же вреден, как и их недостаток. Переизбыток дофамина снижает нашу способность откладывать удовлетворение. Преувеличения в социальных сетях и политика "постправды" (назовем ее так, как она есть - ложью) усиливают наше ощущение нехватки. В результате даже в условиях изобилия мы чувствуем себя обделенными.

Точно так же, как можно иметь мышление скудости на фоне изобилия, можно иметь мышление изобилия на фоне скудости. Ощущение изобилия исходит из источника за пределами материального мира. Вера в нечто, находящееся за пределами нас самих, и работа над этим, а также жизнь, богатая человеческими связями и смыслом, могут выполнять функцию социального клея, давая нам ощущение изобилия даже в условиях крайней нищеты. Обретение связанности и смысла требует радикальной честности.

Высказывание правды как профилактика

"Позвольте мне сначала объяснить свою роль", - обратился я к Дрейку, врачу, которого попросил оценить наш комитет по профессиональному благополучию.

"Я здесь для того, чтобы определить, есть ли у вас психическое заболевание, которое негативно влияет на вашу способность заниматься врачебной практикой, и нужны ли вам какие-либо разумные приспособления для выполнения своей работы. Но я надеюсь, что вы будете рассматривать меня как ресурс и после сегодняшней оценки, если вам понадобится психиатрическое лечение или эмоциональная поддержка в более широком смысле".

"Спасибо за это", - сказал он, выглядя расслабленным.

"Как я понимаю, вы попались в нетрезвом виде?"

Вождение в нетрезвом виде (DUI) - это нарушение закона за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения. В Соединенных Штатах Америки водители в возрасте 21 года и старше имеют право управлять транспортным средством при концентрации алкоголя в крови 0,08% и выше.

"Да. Более десяти лет назад, когда я учился в медицинском институте".

"Хм. Я в замешательстве. Почему вы пришли ко мне именно сейчас? Обычно меня просят оценить практикующих врачей сразу после вождения в нетрезвом виде".

"Я недавно на факультете. Я сообщила о вождении в нетрезвом виде в своей анкете . Думаю, они [комитет по благосостоянию] просто хотели убедиться, что все в порядке".

"Наверное, в этом есть смысл", - сказал я. "Ну, расскажи мне свою историю".

-

В 2007 г. Дрейк учился в первом семестре первого года обучения в медицинской школе. Он приехал на Северо-Восток из Калифорнии, променяв выжженные солнцем луга Тихоокеанского побережья на залитые краской холмы Новой Англии во всем их осеннем великолепии.

К медицине он пришел с запозданием, через некоторое время после окончания бакалавриата в Калифорнии, где он фактически специализировался на серфинге и провел один семестр, живя в лесу за кампусом, "сочиняя плохие стихи".

После первого экзамена несколько его однокурсников по медицинской школе устроили вечеринку в своем доме за городом. Планировалось, что за рулем будет друг, но в последний момент у друга возникли проблемы с машиной, и Дрейк оказался за рулем.

"Я помню, что это был прекрасный день ранней осени в сентябре. Дом стоял на проселочной дороге, недалеко от того места, где я жила".

Вечеринка оказалась более веселой, чем ожидал Дрейк. Это был первый раз, когда он дал себе волю с момента поступления в медицинскую школу. Вначале он выпил пару бутылок пива, затем перешел на Johnnie Walker Blue Label. К 23:30, когда появились полицейские, вызванные шумом от соседей, Дрейк был уже пьян. Как и его друг.

"Мы с другом поняли, что слишком пьяны, чтобы вести машину. Поэтому мы остались в доме. Я спал. Полицейские и большинство других гостей ушли. Я нашел диван и попытался заснуть. В 2:30 ночи я встал. Я был еще немного пьян, но не чувствовал себя не в своей тарелке. До дома было рукой подать - по пустой проселочной дороге. Две-три мили максимум. Мы пошли на это".

Как только Дрейк и его друг выехали на проселочную дорогу, они увидели на обочине полицейскую машину. Полицейские остановились позади них и стали следовать за ними, как будто ждали их все это время. Они подъехали к перекрестку, где на одном проводе висел световой сигнал. Он болтался на ветру.

"Мне показалось, что в мою сторону мигает желтый, а в другую - красный, но было трудно определить, когда он так раскачивался. Кроме того, я нервничал из-за того, что полицейский был прямо за мной. Я медленно проехал перекресток, ничего не произошло, поэтому я решил, что был прав насчет желтого мигающего сигнала, и продолжил движение. Остался еще один перекресток, и поворот налево к моему дому. Я повернул, но забыл включить мигалку, и тогда меня остановил полицейский".

Полицейский был молод, примерно того же возраста, что и Дрейк.

"Он казался новичком в этом деле, как будто ему было неприятно останавливать меня, но он должен был это сделать".

Он провел с Дрейком тест на трезвость на дороге и проверил его на алкотестере. Уровень алкоголя составил 0,10 процента, что чуть больше установленного законом предела. Офицер отвез Дрейка в участок, где Дрейк заполнил кучу бумаг и узнал, что его права временно приостановлены за вождение в нетрезвом виде. Кто-то из сотрудников участка отвез его домой.

"На следующий день я вспомнил слух о том, что мой друг, с которым я рос, сел за руль в нетрезвом виде во время прохождения ординатуры по неотложной медицине. Это был человек, которого я очень уважал. Он был президентом нашего класса. Я позвонил ему".

"Что бы ты ни делал, - сказал мой друг, когда я дозвонился до него, - ты не можешь иметь судимость за вождение в нетрезвом виде, особенно будучи врачом. Срочно обращайся к адвокату, и он найдет способ свести дело к "мокрому неосторожному вождению" или вообще снять его. Так я и поступил". "

Дрейк нашел местного адвоката и заплатил ему 5 тыс. долл. вперед - деньги, которые он взял из своих студенческих кредитов.

Адвокат сказал ему: "Сейчас вам назначат дату суда. Оденьтесь. Выглядите прилично. Судья вызовет вас в суд и спросит, как вы признаете себя виновным, и вы ответите: "Не виновен". Вот и все. Это все, что вам нужно сделать. Два слова. "Не виновен". А дальше мы сами разберемся".

В день слушания Дрейк оделся так, как ему было велено. Он жил в нескольких кварталах от здания суда, и пока он шел туда, он размышлял. Он думал о своем двоюродном брате в Неваде, который вел машину в состоянии алкогольного опьянения и столкнулся лоб в лоб с восемнадцатилетней девушкой, ехавшей в противоположном направлении. Они оба погибли. Люди, видевшие его двоюродного брата в баре незадолго до этого, говорили, что он пил так, будто хотел умереть.

"В здании суда я увидел кучу других мужчин примерно моего возраста. Они выглядели, знаете ли, менее привилегированными, чем я. Я подумал, что у них, наверное, нет адвоката, как у меня. Я начал чувствовать себя немного подлым".

Находясь в зале суда и ожидая вызова, Дрейк прокручивал в голове план действий, как и говорил ему адвокат: "Судья вызовет тебя для дачи показаний и спросит , как ты признаешь себя виновным, и ты скажешь "Не виновен". И все. Это все, что вам нужно сделать. Два слова. 'Not guilty'. "

Судья вызвал Дрейка на свидетельское место. Дрейк сел на жесткий деревянный стул, расположенный чуть ниже и правее судейской скамьи. Его попросили поднять правую руку и пообещать, что он будет говорить правду. Он пообещал.

Он посмотрел на людей в зале суда. Он посмотрел на судью. Судья повернулся к нему и спросил: "Как вы просите?"

Дрейк знал, что он должен был сказать. Он планировал это сказать. Два слова. Не виновен. Слова были почти на его губах. Так близко.

"Но потом я вспомнил тот случай, когда мне было пять лет и я попросил у папы мороженое, а он сказал, что мне придется подождать до обеда. Я сказал ему: "Я пообедал". Я пошел в соседний дом к Майклу, и он дал мне хот-дог". Но на самом деле я никогда не ходил к Майклу домой. Мы с Майклом не были настоящими друзьями, и мой отец знал об этом. Ну, отец не стал терять времени. Он тут же взял трубку и спросил Майкла: "Ты дал Дрейку хот-дог?". Потом папа усадил меня, совершенно спокойного, и сказал, что врать всегда хуже. Он сказал, что ложь никогда не стоит последствий. Этот момент произвел на меня большое впечатление.

"Все это время я планировал признать себя невиновным, как и говорил мне адвокат. Не то чтобы я принял другое решение перед выступлением. Но когда судья спросил меня, я не смог произнести эти слова. Я просто не мог их произнести. Я знал, что виновен. Я был пьян и сел за руль".

"Виновен", - сказал Дрейк.

Судья потянулся в своем кресле, словно впервые проснувшись в это утро. Он медленно повернул голову. Он прищурил глаза прямо на Дрейка, сверля его взглядом. "Вы уверены, что это ваше последнее заявление? Ты осознаешь последствия? Потому что назад дороги нет".

"Я никогда не забуду, как он повернул голову и посмотрел на меня", - сказал Дрейк. "Мне показалось странным, что он спрашивает меня об этом. На долю секунды я задумался, не совершаю ли я ошибку. Потом я сказал ему, что уверен".

После этого Дрейк позвонил адвокату и рассказал ему о случившемся. "Он был определенно удивлен".

Адвокат Дрейка сказал: "Я уважаю вашу честность. Обычно я так не поступаю, но я собираюсь вернуть вам ваши пять тысяч долларов".

И юрист это сделал. Полный возврат денег.

В течение следующего года Дрейк посещал обязательные курсы по вождению в нетрезвом виде. Занятия проходили в отдаленных местах. Поскольку он не мог водить машину, ему приходилось ездить на автобусе, что могло занять несколько часов. На обязательных занятиях он сидел в кругу людей, с которыми в обычной жизни он бы не столкнулся. "Сильно отличается от тех, с кем я учился в медицинском колледже". По его воспоминаниям, в классе были в основном пожилые белые мужчины с многочисленными приводами в нетрезвом виде.

Заплатив более 1000 долларов штрафа и проведя десятки часов на обязательных занятиях по вождению в нетрезвом виде, Дрейк получил свои водительские права. Оказалось, что это было только начало.

Он закончил медицинскую школу и поступил в ординатуру, указав во всех заявлениях на поступление в ординатуру судимость за вождение в нетрезвом виде. Когда он подал заявление на получение медицинской лицензии, ему пришлось сделать то же самое. И еще раз, когда он подавал заявление на сертификацию в комиссии по специальности. В конце концов, когда он устроился в ординатуру в районе залива Сан-Франциско, он узнал, что ни один из курсов по вождению в нетрезвом виде, которые он прошел в Вермонте, не засчитывается в Калифорнии, и ему пришлось проходить их заново.

"Я работал долгими днями и ночами, а потом мчался из больницы на автобусе на эти встречи. Если я опаздывал хоть на минуту, то должен был заплатить штраф. Был момент, когда я подумал, не лучше ли было бы солгать. Но сейчас, оглядываясь назад, я рад, что сказал правду.

"Когда я рос, у обоих моих родителей были проблемы с алкоголем. У моего отца до сих пор. Он может неделями не пить, но когда пьет, это нехорошо. Моя мама выздоравливает уже десять лет, но она пила все время, пока я рос, хотя я не знал об этом и никогда не видел ее пьяной. Но даже несмотря на свои проблемы, мои родители хорошо относились к тому, чтобы я чувствовала, что могу быть с ними открытой и честной.

"Они всегда любили и гордились мной, даже когда я плохо себя вел. Они не потакали мне. Например, они никогда не давали мне денег на оплату судебных издержек, хотя у них были деньги. Но в то же время они никогда меня не осуждали. Я думаю, что они создали комфортное и безопасное пространство для моего взросления. Это позволило мне быть открытым и честным.

"Сегодня я сам редко пью. Я склонен к чрезмерным поступкам и люблю рисковать, так что я определенно мог бы пойти по этому пути. Но я думаю, что если бы я сказал правду в тот переломный момент моей жизни, когда я получил вождение в нетрезвом виде, то, возможно, я выбрал бы другой путь. Может быть, честность на протяжении многих лет помогла мне быть более спокойным по отношению к самому себе. У меня нет секретов".

-

Рассказав правду и испытав ускоренные последствия, Дрейк, возможно, изменил траекторию своей жизни. Он и сам так считал. Привитое ему с ранних лет отцом уважение к честности, похоже, оказало большее влияние, чем даже значительный генетический груз зависимости. Может ли радикальная честность быть профилактической мерой?

Опыт Дрейка не учитывает того, как радикальная честность может привести к обратным последствиям в коррумпированной и дисфункциональной системе, а также того, как привилегии его расы и класса в американском обществе способствовали его способности преодолеть значительные последствия. Если бы он был бедным и/или цветным человеком, результат мог бы быть совсем другим.

Тем не менее, его история убедила меня как родителя в том, что я могу и должен подчеркивать честность как основную ценность в воспитании своих детей.

-

Мои пациенты говорят мне, что честность повышает осознанность, создает более удовлетворительные взаимоотношения, заставляет нас быть ответственными за более аутентичное повествование и укрепляет нашу способность откладывать удовлетворение. Это может даже предотвратить развитие зависимости в будущем.

Для меня честность - это ежедневная борьба. Всегда есть часть меня, которая хочет хоть немного приукрасить историю, чтобы выставить себя в лучшем свете или оправдать плохое поведение. Сейчас я изо всех сил стараюсь бороться с этим желанием.

Несмотря на то, что на практике это сложно, этот удобный инструмент - говорить правду - удивительным образом находится в пределах нашей досягаемости. Каждый может проснуться в любой день и решить: "Сегодня я не буду врать ни о чем". И тем самым изменить к лучшему не только свою личную жизнь, но, возможно, и весь мир.

ГЛАВА 9.

Просоциальный стыд

Когда речь заходит о компульсивном чрезмерном потреблении, стыд - понятие по своей сути сложное. Он может быть как средством закрепления поведения, так и стимулом для его прекращения. Как же примирить этот парадокс?

Прежде всего, давайте поговорим о том, что такое стыд.

В современной психологической литературе стыд выделяется как эмоция, отличная от чувства вины. Это происходит следующим образом: Стыд заставляет нас плохо относиться к себе как к человеку, в то время как вина заставляет нас плохо относиться к своим действиям, сохраняя при этом позитивное самоощущение. Стыд - это дезадаптивная эмоция. Чувство вины - адаптивная эмоция.

Моя проблема с дихотомией "стыд-вина" заключается в том, что в эмпирическом плане стыд и вина идентичны. Интеллектуально я могу отделить ненависть к себе от "я хороший человек, который сделал что-то не так", но в тот момент, когда я испытываю чувство стыда и вины, это чувство идентично: сожаление, смешанное со страхом наказания и ужасом покинутости. Сожаление связано с тем, что о нем узнали, и может включать или не включать сожаление о самом поведении. Особенно силен ужас покинутости, который сам по себе является формой наказания. Это страх быть изгнанным, отвергнутым, перестать быть частью стада.

И все же дихотомия "стыд - чувство вины" затрагивает нечто реальное. Я считаю, что разница заключается не в том, как мы переживаем эту эмоцию, а в том, как другие реагируют на наш проступок.

Если в ответ на это другие отвергают, осуждают или сторонятся нас, то мы попадаем в цикл, который я называю деструктивным стыдом. Деструктивный стыд углубляет эмоциональное переживание стыда и настраивает нас на закрепление поведения, которое изначально привело к чувству стыда. Если в ответ на это другие люди прижимают нас к себе и дают четкие указания по искуплению/восстановлению, мы попадаем в цикл просоциального стыда. Просоциальный стыд смягчает эмоциональное переживание стыда и помогает нам прекратить или уменьшить постыдное поведение.

Исходя из этого, давайте начнем с разговора о том, когда стыд идет не так (т.е. деструктивный стыд), в качестве прелюдии к разговору о том, когда стыд идет правильно (т.е. просоциальный стыд).

Деструктивный стыд

Один из моих коллег-психиатров как-то сказал мне: "Если мы не любим своих пациентов, мы не сможем им помочь".

Когда я впервые встретил Лори, она мне не понравилась.

Она вела себя по-деловому, быстро сообщила, что пришла только потому, что ее направил лечащий врач, что, кстати, было совершенно необязательно, поскольку у нее никогда не было ни зависимости, ни других проблем с психическим здоровьем, и ей просто нужно было мне сказать об этом, чтобы она могла вернуться к "настоящему врачу" за лекарствами.

"Я сделала операцию по шунтированию желудка", - сказала она, как будто это должно служить достаточным объяснением опасно высоких доз лекарств, которые она принимала по рецепту. Как старомодная школьная учительница, она говорила, словно читая лекцию своему не слишком одаренному ученику. "Раньше я весила более двухсот фунтов, а теперь нет. Поэтому, конечно, у меня синдром мальабсорбции из-за перестройки кишечника, и поэтому мне нужно 120 миллиграммов "Лексапро", чтобы достичь уровня крови среднего человека. Вы, доктор, как никто другой должны это понимать".

Лексапро - антидепрессант, модулирующий нейротрансмиттер серотонин. Средние суточные дозы составляют 10-20 мг, поэтому доза Лори превышала норму как минимум в шесть раз. Антидепрессанты обычно не используются для получения кайфа, но за годы работы я сталкивался с такими случаями. Хотя операция Roux-en-Y, которую Лори перенесла для снижения веса, действительно может привести к проблемам с усвоением пищи и лекарственных препаратов, это было бы очень необычно, чтобы требовались такие высокие дозы. Здесь имело место что-то другое.

"Употребляете ли Вы другие лекарства или какие-либо другие вещества?"

"Я принимаю габапентин и медицинскую марихуану от боли. Для сна я принимаю Ambien. Это мои лекарства. Они нужны мне для лечения моих заболеваний. Я не знаю, что в этом плохого".

"Какие заболевания вы лечите?". Конечно, я читала ее карту и знала, что там написано, но мне всегда нравится слышать, как пациенты понимают свой диагноз и лечение.

"У меня депрессия и боль в ноге из-за старой травмы".

"Хорошо. В этом есть смысл. Но дозы большие. Мне интересно, приходилось ли Вам в жизни сталкиваться с тем, что Вы принимали больше вещества или лекарства, чем планировали, или использовали пищу или наркотики, чтобы справиться с болезненными эмоциями?"

Она напряглась, выпрямив спину, сцепив руки на коленях и крепко скрестив лодыжки. Казалось, что она может вскочить со стула и выбежать из комнаты.

"Я же сказала вам, доктор, что у меня нет такой проблемы". Она поджала губы и отвернулась.

Я вздохнул. "Давайте сменим тему", - сказал я, надеясь спасти наше неприятное начало. "Почему бы вам не рассказать мне о своей жизни, как в мини-автобиографии: где вы родились, кто вас воспитывал, каким вы были в детстве, основные вехи жизни, вплоть до сегодняшнего дня".

Как только я узнаю историю пациента - те силы, которые сформировали его, чтобы создать человека, которого я вижу перед собой, - анимус исчезает в тепле сопереживания. По-настоящему понять человека - значит заботиться о нем. Именно поэтому я всегда учу своих студентов и ординаторов-медиков, которые стремятся разложить опыт на дискретные блоки, такие как "история нынешнего заболевания", "исследование психического состояния" и "обзор систем", как их учили, фокусироваться на истории. История возвращает человечность не только пациенту, но и нам самим.

-

Лори выросла в 1970-х годах на ферме в штате Вайоминг, будучи младшей из трех братьев и сестер, которых воспитывали ее родители. Она помнит, что с раннего возраста чувствовала, что она не такая, как все.

"Что-то со мной было не так. Я не чувствовал, что принадлежу себе. Я чувствовал себя неловко и не на своем месте. У меня был дефект речи, шепелявость. Я всю жизнь чувствовала себя глупой". Очевидно, что Лори была очень умна, но наши ранние представления о себе играют большую роль в нашей жизни, вытесняя все свидетельства обратного.

Она помнила, как боялась своего отца. Он был склонен к гневу. Но еще большей угрозой в их доме был призрак карающего Бога.

"Когда я рос, я знал, что Бог проклят. Если ты не был совершенен, ты попадал в ад". В результате убеждение себя в том, что она совершенна или, по крайней мере, более совершенна, чем другие люди, стало важной темой всей ее жизни.

Лори была средней ученицей и спортсменкой выше среднего. Она установила рекорд средней школы в беге на 100 м с барьерами и начала мечтать об Олимпиаде. Но в младших классах средней школы она сломала лодыжку, бегая с барьерами. Ей потребовалась операция, и ее начинающаяся беговая карьера фактически закончилась.

"Единственное, что я умел делать хорошо, было отнято. Тогда я начал есть. Мы останавливались в "Макдональдсе", и я мог съесть два "Биг-Мака". Я гордился этим. К тому времени, когда я поступил в колледж, меня уже не волновал мой внешний вид. На первом курсе я весил 125 килограммов. К моменту окончания колледжа и поступления в медицинский техникум я весила 180 кг. Я также начал экспериментировать с наркотиками: алкоголем, марихуаной, таблетками... в основном с викодином. Но моим любимым наркотиком всегда была еда".

Следующие пятнадцать лет жизни Лори прошли в скитаниях. Город за городом, работа за работой, парень за парнем. Как медицинский техник, она могла легко найти работу практически в любом городе. Неизменным в жизни Лори было то, что она посещала церковь каждое воскресенье, где бы она ни жила.

В это время она использовала еду, таблетки, алкоголь, марихуану - все, что могла достать, чтобы убежать от себя. В обычный день она съедала на завтрак порцию мороженого, перекусывала на работе и принимала "Амбиен", как только возвращалась домой. На ужин она съедала еще одну порцию мороженого, "Биг Мак", картофель фри "Суперсайз" и диетическую колу, затем еще два "Амбиена" и "большой квадрат торта" на десерт. Иногда она принимала Ambien в конце смены, чтобы получить толчок к приходу домой.

Если я не давал себе спать после приема "Амбиена", то получал кайф. Потом я принимал еще две таблетки через два часа, и мне становилось легче. Эйфория. Почти так же хорошо, как от опиоидов".

Она повторяла этот или похожий цикл изо дня в день. В дни отдыха она смешивала снотворное с лекарством от кашля, чтобы получить кайф, или пила алкоголь до опьянения и вступала в рискованное сексуальное поведение. К тридцати годам Лори жила одна в городском доме в Айове, проводила свободное время под кайфом и слушала американского радиоведущего и теоретика заговоров Гленна Бека.

"Я был убежден, что наступает конец света. Армагеддон. Мусульмане. Иранское вторжение. Я купил кучу газа в контейнерах. Я хранил их в своей дополнительной спальне. Потом я поставил их на патио под брезентом. Я купил винтовку 22-го калибра. Потом я понял, что могу взорваться, и стал заправлять свою машину газом из контейнеров, пока он весь не кончился".

На каком-то уровне Лори понимала, что ей нужна помощь, но боялась попросить ее. Она боялась, что если признает, что не является "идеальной христианкой", то люди отшатнутся от нее. Иногда она намекала на свои проблемы прихожанам, но в результате тонкого общения поняла, что есть определенные типы проблем, о которых прихожане не должны рассказывать. В тот момент она весила почти 250 килограммов, ощущала сокрушительную депрессию и начала задумываться о том, не лучше ли ей умереть.

"Лори, - сказал я, - если рассматривать все в целом, будь то еда, конопля, алкоголь или таблетки, отпускаемые по рецепту, то одной из постоянных проблем, похоже, является компульсивное, саморазрушительное чрезмерное потребление. Как вы думаете, это справедливо?"

Она посмотрела на меня и ничего не сказала. Затем она начала плакать. Когда она смогла говорить, она сказала: "Я знаю, что это правда, но я не хочу в это верить. Я не хочу это слышать. У меня есть работа. У меня есть машина. Я хожу в церковь каждое воскресенье. Я думала, что операция по шунтированию желудка все исправит. Я думала, что потеря веса изменит мою жизнь. Но даже когда я сбросил вес, я все равно хотел умереть".

Я предложил Лори несколько различных путей, по которым она могла бы пойти, чтобы стать лучше, в том числе посещение анонимных алкоголиков.

"Мне это не нужно", - сказала она без колебаний. "У меня есть своя церковь".

Через месяц Лори вернулась, как и было запланировано.

"Я встречался со старейшинами церкви".

"Что случилось?"

Она отвела взгляд. "Я была открыта так, как никогда раньше... кроме как с тобой. Я рассказала им все... или почти все. Я просто выложила им все".

"И?"

"Это было странно", - сказала она. "Они выглядели... растерянными. Встревоженными. Как будто они не знали, что со мной делать. Они сказали, чтобы я молилась. Они сказали, что будут молиться за меня. Они также посоветовали мне не обсуждать мои проблемы с другими членами церкви. Вот и все".

"Как это было для вас?"

"В тот момент я почувствовал, что Бог проклят, посрамлен. Я могу цитировать Писание, но не чувствую связи с любящим Богом Писания. Я не могу соответствовать этим ожиданиям. Я не настолько хорош. Поэтому я перестал ходить в церковь. Я не ходил уже месяц. И знаете, никто этого не заметил. Никто не позвонил. Никто не обращался ко мне. Ни один человек".

-

Лори попала в замкнутый круг разрушительного стыда. Когда она пыталась быть откровенной с членами церкви, ее отговаривали делиться этой частью своей жизни, недвусмысленно давая понять, что ее отвергнут или еще больше опозорят, если она будет открыто рассказывать о своих проблемах. Она не могла рисковать потерять то небольшое сообщество, которое у нее было. Но сокрытие своего поведения также усугубляло чувство стыда, способствуя дальнейшей изоляции, и все это подпитывало постоянное потребление.

Исследования показывают, что люди, активно участвующие в деятельности религиозных организаций, в среднем имеют более низкий уровень злоупотребления наркотиками и алкоголем. Но когда религиозные организации оказываются на неправильной стороне уравнения стыда, избегая нарушителей и/или поощряя паутину секретности и лжи, они способствуют возникновению цикла разрушительного стыда.

Деструктивный стыд выглядит следующим образом: Чрезмерное потребление приводит к стыду, который приводит к изгнанию из группы или лжи группе, чтобы избежать изгнания, что приводит к дальнейшей изоляции, способствующей дальнейшему потреблению, и цикл закрепляется.

Противоядием от деструктивного стыда является просоциальный стыд. Давайте посмотрим, как это может работать.

АА как модель просоциального стыда

Однажды мой наставник рассказал мне о том, что побудило его отказаться от употребления алкоголя. Я часто вспоминал его историю, потому что она иллюстрирует обоюдоострое лезвие стыда.

В свои сорок с лишним лет он тайком выпивал каждый вечер после того, как жена и дети ложились спать. Он делал это еще долгое время после того, как пообещал жене завязать. Вся эта ложь, которой он прикрывал свое пьянство, и сам факт пьянства накапливались и тяготили его совесть, которая, в свою очередь, заставляла его пить еще больше. Он пил от стыда.

Однажды жена узнала о его употреблении. "В ее глазах отразилось разочарование и предательство, и я поклялся, что больше никогда не буду пить". Стыд, который он испытал в тот момент, и желание вернуть доверие и одобрение жены подтолкнули его к первой серьезной попытке выздоровления. Он начал посещать собрания "Анонимных алкоголиков". Главным преимуществом Анонимных Алкоголиков он назвал "процесс избавления от стыда".

Он описал это следующим образом. "Я понял, что я не один такой. Были и другие люди, такие же, как я. Были и другие врачи, которые боролись с алкогольной зависимостью. Осознание того, что у меня есть место, куда я могу прийти, где я могу быть абсолютно честным и при этом меня примут, было невероятно важным. Это создало психологическое пространство, необходимое мне для того, чтобы простить себя и что-то изменить. Чтобы двигаться вперед в своей жизни".

Просоциальный стыд основывается на идее о том, что стыд полезен и важен для процветающих сообществ. Без стыда общество погрузилось бы в хаос. Следовательно, чувство стыда при трансгрессивном поведении уместно и полезно.

Просоциальный стыд также основывается на идее о том, что все мы несовершенны, способны совершать ошибки и нуждаемся в прощении. Ключом к поощрению соблюдения групповых норм, не изгоняя при этом каждого отступившего от них, является составление списка "дел", которые нужно сделать после стыда и которые содержат конкретные шаги по исправлению ситуации. Именно так поступает АА со своими "12 шагами".

Цикл просоциального стыда выглядит следующим образом: Чрезмерное потребление приводит к стыду, который требует радикальной честности и ведет не к изгнанию, как мы видели в случае деструктивного стыда, а к принятию и сочувствию в сочетании с набором необходимых действий для исправления ситуации. В результате повышается сопричастность и снижается потребление.

Мой пациент Тодд, молодой хирург, выздоравливающий от алкогольной зависимости, рассказал мне, что АА "было первым безопасным местом, где можно было выразить свою уязвимость". На своем первом собрании АА он так сильно плакал, что не мог произнести свое имя.

"После этого все подходили, давали мне свои номера, просили позвонить. Это было то сообщество, о котором я всегда мечтал, но никогда не имел . Я никогда не смог бы так открыться своим друзьям по скалолазанию или другим хирургам".

После пяти лет устойчивого выздоровления Тодд поделился со мной, что самым важным шагом из "12 шагов" для него был Шаг 10 ("Продолжал проводить личную инвентаризацию и, когда ошибался, сразу признавал это").

"Каждый день я проверяю себя. Хорошо, не перекошен ли я? Если да, то как я могу это изменить? Нужно ли мне исправиться? Как я могу исправиться? Например, на днях я имел дело с ординатором, который не предоставил мне правильную информацию о пациенте. Я начал расстраиваться. Почему это не делается? Когда я чувствую это разочарование, я говорю себе: Хорошо, Тодд, остановись. Подумай вот о чем. У этого человека почти на десять лет меньше опыта, чем у тебя. Возможно, он напуган. Вместо того чтобы расстраиваться, как ты можешь помочь им получить то, что им нужно? Я бы не стал этого делать до того, как начал выздоравливать.

"Пару лет назад, - рассказал мне Тодд, - примерно через три года после выздоровления, я руководил студентом-медиком, который был просто ужасен. Я имею в виду очень плохого. Я не позволял ему ухаживать за пациентами. Когда пришло время промежуточной аттестации, я сел с ним и решил быть честным. Я сказал ему: "Ты не пройдешь эту ротацию, если не сделаешь несколько серьезных изменений".

"После моего отзыва он решил начать все сначала и действительно попытаться улучшить свои результаты. Он смог стать лучше и в итоге прошел ротацию. Дело в том, что в те времена, когда я пил, я бы не стал с ним откровенничать. Я бы просто позволил ему продолжать и провалить ротацию, или оставил бы проблему решать кому-то другому".

Правдивая самоинвентаризация приводит не только к лучшему пониманию собственных недостатков. Он также позволяет нам более объективно оценивать недостатки других людей и реагировать на них. Когда мы отвечаем за себя, мы можем отвечать за других. Мы можем использовать стыд без стыда.

Ключевым моментом здесь является ответственность и сострадание. Эти уроки применимы ко всем нам, зависимым или нет, и применимы к любому типу отношений в нашей повседневной жизни.

-

Организация "Анонимные алкоголики" является образцом просоциального стыда. Просоциальный стыд в анонимных алкоголиках основан на соблюдении групповых норм. В АА нет стыда за то, что ты "алкоголик", что соответствует поговорке "АА - это зона без стыда"; но есть стыд за половинчатое стремление к "трезвости". Пациенты рассказывали мне, что ожидаемый стыд, связанный с необходимостью признаться группе в рецидиве, служит серьезным сдерживающим фактором и способствует дальнейшему соблюдению групповых норм.

Важно отметить, что когда у членов АА случается рецидив, сам рецидив является клубным благом. Поведенческие экономисты называют клубными благами вознаграждение за принадлежность к группе. Чем более надежны клубные блага, тем больше вероятность того, что группа сможет удержать своих нынешних членов и привлечь новых. Концепция клубных благ может быть применена к любой группе людей - от семьи до дружеских групп и религиозных конгрегаций.

Как пишет поведенческий экономист Лоренс Ианнакконе, говоря о клубных благах в религиозных организациях, "удовольствие, которое я получаю от воскресной службы, зависит не только от моего собственного вклада, но и от вклада других людей: сколько других людей присутствует на службе, как тепло они меня приветствуют, как хорошо поют, с каким энтузиазмом читают и молятся". Клубные блага усиливаются благодаря активному участию в групповых мероприятиях и собраниях, а также соблюдению групповых правил и норм.

Честный рассказ о рецидиве в сообществе АА увеличивает клубные блага, создавая возможность для других членов группы испытать сочувствие, альтруизм и, скажем прямо, некоторую долю скепсиса по типу "Это могло случиться со мной, и я очень рад, что этого не произошло" или "Вот так, по милости Божьей, и я".

Клубным благам угрожают "халявщики", которые пытаются извлечь выгоду из группы, не принимая достаточного участия в жизни сообщества, аналогично более разговорным терминам "халявщики" или "мочильщики". Когда речь идет о групповых правилах и нормах, "свободные гонщики" угрожают клубным благам, когда они не соблюдают их, лгут об этом и/или не предпринимают никаких усилий для изменения своего поведения. Их индивидуальное поведение ничего не делает для укрепления клубных благ, но при этом они получают индивидуальную выгоду от членства в группе - выгоды от принадлежности к ней.

Ианнаконне отметил, что трудно, если вообще возможно, измерить приверженность групповым принципам, создающим клубные блага, особенно когда требования связаны с личными привычками и неосязаемыми, субъективными явлениями, такими как правдоискательство.

Теория жертвенности и стигматизации Ианнаконна предполагает, что один из способов "измерения" участия в группе - косвенный: обязательное стигматизирующее поведение, которое снижает участие в других контекстах, и требование жертвовать ресурсами индивида, исключая другие виды деятельности. Таким образом, выявляются "халявщики".

В частности, те формы поведения, которые в существующих религиозных институтах кажутся чрезмерными, беспричинными или даже иррациональными, например, ношение определенных причесок или одежды, воздержание от различных продуктов питания или форм современных технологий, отказ от некоторых видов медицинского лечения, оказываются рациональными, если понимать их как затраты индивида, направленные на сокращение свободного перемещения в рамках организации.

Можно подумать, что религиозные организации и другие социальные группы, отличающиеся большей раскованностью, меньшим количеством правил и строгостей, привлекают большее число последователей. Это не так. "Более строгие церкви" добиваются большего числа приверженцев и, как правило, более успешны, чем свободные, поскольку они отсеивают "халявщиков" и предлагают более надежные клубные блага.

Джейкоб присоединился к 12-шаговой группе "Анонимные сексоголики" (АС) в самом начале своего процесса выздоровления и усиливал свое участие в ней каждый раз, когда у него случался рецидив. Приверженность была огромной. Он ежедневно посещал собрания группы лично или по телефону. Часто он делал по восемь и более телефонных звонков в день с другими членами группы.

АА и другие группы "12 шагов" называют "культами" или организациями, в которых люди меняют свою зависимость от алкоголя и/или наркотиков на зависимость от группы. В этой критике не учитывается, что строгость организации, ее культовость, может быть источником ее эффективности.

В группах "12 шагов" "вольные стрелки" могут принимать различные формы, но наиболее опасными являются те члены, которые не признаются в рецидивах, не заявляют о себе как о новичках и не перерабатывают шаги. Они лишают группу такого клубного блага, как просоциальный стыд, не говоря уже о трезвой социальной сети, имеющей решающее значение для выздоровления. Чтобы сохранить клубные блага, АА должно принимать жесткие и порой кажущиеся иррациональными меры против такого рода халявы.

Джоан смогла бросить пить благодаря участию в АА. Она тоже регулярно посещала собрания, имела спонсора и сама спонсировала других. Она воздерживалась от алкоголя в АА четыре года, а моя пациентка - десять лет, поэтому я мог наблюдать и оценить все положительные изменения, которые АА внесло в ее жизнь.

В начале 2000-х годов с Джоан произошел случай, когда она невольно употребила алкоголь. Она путешествовала по Италии, где не знала языка, и случайно заказала и употребила напиток, содержащий очень небольшой процент алкоголя, наравне с безалкогольным пивом, продаваемым в США. Только потом она поняла, что произошло, но не потому, что почувствовала изменения, а потому, что прочитала этикетку.

Когда Джоан вернулась из поездки и рассказала о случившемся своему спонсору, тот заявил, что у нее был рецидив, и посоветовал ей рассказать об этом группе и восстановить дату трезвости. Меня удивило, что спонсор Джоан занял такую жесткую позицию. В конце концов, она употребляла настолько незначительное количество алкоголя, что большинство американцев не считают такие напитки "алкогольными". Но Джоан согласилась, хотя и со слезами на глазах. И по сей день она продолжает выздоравливать и участвовать в программе АА.

Настойчивое требование спонсора Джоан восстановить дату трезвости показалось мне в то время чрезмерным, но теперь я понимаю, что это было сделано и для того, чтобы не допустить, чтобы небольшое количество алкоголя переросло в большое количество алкоголя - скользкий путь, - и для того, чтобы "максимизировать полезность" для блага группы. Готовность Джоан придерживаться очень жесткой трактовки рецидива укрепила ее связи с группой, что в конечном итоге оказалось положительным и для нее самой.

Кроме того, Джоан сама отметила: "Возможно, какая-то часть меня знала, что в напитке был алкоголь, и хотела использовать пребывание в другой стране как оправдание". В этом смысле группа функционирует как расширенная совесть.

Конечно, стратегии группового мышления могут быть использованы и в неблаговидных целях. Например, когда стоимость принадлежности превышает клубные блага и членам группы наносится ущерб. NXIVM - это самоназванная "Программа успеха руководителей", лидеры которой были арестованы и в 2018 году им были предъявлены обвинения в секс-торговле и рэкете. Аналогичным образом, бывают ситуации, когда члены группы получают выгоду, но наносят вред тем, кто находится за ее пределами, как, например, сегодня различные организации, использующие социальные сети для распространения ложных сведений.

-

Через несколько месяцев после прекращения посещения церкви Лори посетила свое первое собрание АА. На собрании АА она нашла общение, которое искала , но не могла найти в своей церкви. 20 декабря 2014 г. Лори отказалась от всех веществ и с тех пор продолжает выздоравливать.

"Я не могу точно сказать, что и когда произошло", - говорит Лори, оглядываясь на свое собственное выздоровление спустя годы, которое она приписывает своему участию в АА. "Я услышала истории людей. Облегчение, которое я испытала, отпустив свои самые глубокие, самые темные тайны. Увидела надежду в глазах новичков. Раньше я была так изолирована. Я помню, как хотела просто умереть. Я не спал по ночам, бичуя себя за все, что я натворил. В АА я научился принимать себя и других людей такими, какие они есть. Теперь у меня есть настоящие отношения с людьми. Я принадлежу им. Они знают меня настоящего".

Просоциальный стыд и воспитание

Как родитель, беспокоящийся о благополучии своих детей в мире, переполненном дофамином, я пытаюсь внедрить принципы просоциального стыда в нашу семейную жизнь.

Во-первых, мы утвердили радикальную честность в качестве основной семейной ценности. Я стараюсь, не всегда успешно, демонстрировать радикальную честность в своем поведении. Иногда родители думают, что, скрывая свои ошибки и недостатки и показывая только себя с лучшей стороны, мы научим своих детей тому, что правильно. Но это может иметь обратный эффект, приводя к тому, что дети начинают считать, что они должны быть идеальными, чтобы быть любимыми.

Напротив, если мы открыто и честно рассказываем детям о своих проблемах, мы создаем пространство для того, чтобы они могли открыто и честно рассказать о своих собственных. Поэтому мы также должны быть готовы и признать, что были неправы в общении с ними и с другими людьми. Мы должны принять свой собственный стыд и быть готовыми исправиться.

Около пяти лет назад, когда наши дети еще учились в начальной и средней школе, я подарила им на Пасху по шоколадному зайцу. Они были сделаны из сливочного молочного шоколада в специализированной шоколадной мастерской. Мои дети съели немного своих зайчиков, а остальное убрали в кладовку на потом.

В течение последующих двух недель я понемногу откусывал от шоколадных зайцев то тут, то там, но, как мне казалось, не настолько, чтобы кто-то заметил. К тому времени, когда мои дети вспомнили о своих шоколадных зайчиках, я уже почти ничего не ел. Зная мое пристрастие к шоколаду, они первым делом обвинили меня.

"Это был не я", - сказал я. Ложь получилась сама собой. Я продолжал врать в течение следующих трех дней. Они продолжали скептически относиться к тому, что я говорю правду, но потом начали обвинять друг друга. Я знал, что должен все исправить. Как я смогу научить своих детей честности, если сам не буду честен? И что за глупость - врать! Мне потребовалось три дня, чтобы набраться смелости и сказать им правду. Мне было так стыдно.

Узнав правду, они были оправданы и ужаснулись. Убедились, что их первая догадка была верной. И в ужасе от того, что их собственная мать солгала им. Это было поучительно и для меня, и для них на многих уровнях.

Я напомнил себе и дал понять им, как глубоко я ошибаюсь. Я также показала, что, когда я совершаю ошибки, я могу, по крайней мере, признать свою вину. Мои дети простили меня и по сей день любят рассказывать историю о том, как я "украла" их шоколад, а потом "соврала об этом ". Их дразнилки - это мое наказание, и я его приветствую. Мы вместе подтвердили, что наша семья - это семья, в которой люди будут совершать ошибки, но не будут осуждены или изгнаны навсегда. Мы учимся и растем вместе.

Как и мой пациент Тодд, когда мы активно и честно переоцениваем себя, мы более способны и готовы давать другим людям честную обратную связь, помогая им понять их собственные достоинства и недостатки.

-

Подобная радикальная честность без позора также важна для обучения детей их сильным и слабым сторонам.

Когда нашей старшей дочери исполнилось пять лет, она начала заниматься на фортепиано. Я выросла в музыкальной семье и с нетерпением ждала возможности приобщить к музыке своих детей. Оказалось, что у моей дочери нет чувства ритма, и хотя она не совсем глухая, но очень близка к этому. Тем не менее, мы оба упорно продолжали ежедневные занятия, я сидел рядом с ней и старался подбадривать, сдерживая свой ужас перед ее полным отсутствием способностей. Правда, ни один из нас не получал от этого удовольствия.

Примерно через год ее занятий мы смотрели фильм "Счастливые ноги" о пингвине Мамбле, у которого есть большая проблема: он не может спеть ни одной ноты в мире, где для того, чтобы привлечь свою вторую половинку, нужна песня сердца. В середине фильма наша дочь посмотрела на меня и спросила: "Мама, я такая же, как Мамбл?".

В тот момент меня охватила родительская неуверенность в себе. Что мне сказать? Сказать ли ей правду, рискуя подорвать ее самооценку, или солгать и попытаться с помощью обмана разжечь в ней любовь к музыке?

Я рискнул. "Да, - сказал я, - ты очень похож на Мамбла".

На лице моей дочери появилась широкая улыбка, которую я расценил как улыбку одобрения. Я понял, что поступил правильно.

Подтверждая то, что она и так знала, - отсутствие у нее музыкальных способностей, - я способствовал развитию у нее навыков точной самооценки, которые она демонстрирует и по сей день. Я также дал понять, что нельзя быть хорошим во всем, и важно знать, в чем ты хорош, а в чем не очень, чтобы принимать мудрые решения.

Через год, к всеобщему облегчению, она решила бросить занятия на фортепиано и по сей день с удовольствием занимается музыкой, поет вместе с радио совершенно не в такт и ничуть этого не стесняется.

Взаимная честность исключает чувство стыда и предвещает взрыв близости - прилив эмоционального тепла, возникающего от ощущения глубокой связи с другими людьми, когда нас принимают, несмотря на наши недостатки. Не наше совершенство, а наша готовность работать вместе над исправлением ошибок создает ту близость, которой мы так жаждем.

Такой взрыв близости почти наверняка сопровождается выбросом эндогенного дофамина, который вырабатывается в нашем мозге. Но в отличие от выброса дофамина, который мы получаем от дешевых удовольствий, выброс дофамина, который мы получаем от настоящей близости, является адаптивным, омолаживающим и способствующим укреплению здоровья.

-

Через жертвы и позор мы с мужем пытались укрепить клубные товары нашей семьи.

Нашим детям не разрешалось иметь собственный телефон до тех пор, пока они не перешли в среднюю школу. Это делало их странными среди сверстников, особенно в средней школе. Сначала они просили и умоляли дать им собственный телефон, но через некоторое время стали воспринимать это отличие как основную часть своей идентичности, наряду с тем, что мы настаивали на том, чтобы по возможности ездить на велосипеде, а не на машине, и проводить время вместе, как семья, без устройств.

Я убежден, что тренер наших детей по плаванию имеет тайную докторскую степень по поведенческой экономике. Он регулярно использует жертвенность и стигматизацию для укрепления клубного товара.

Во-первых, это огромные затраты времени - до четырех часов в день на тренировки по плаванию для детей в старших классах, а также скрытое позорище, которое возникает, когда дети пропускают тренировки. Признание и поощрение за высокую посещаемость (не так, как в анонимных алкоголиках - за тридцать встреч за тридцать дней), включая возможность участвовать в выездных встречах. Строгие требования к одежде: красные футболки по пятницам, серые футболки по субботам, одежда с символикой команды (шапочки, костюмы, очки). Это удачно отличает ребят из этой команды от неформалов из других команд.

Многие из этих правил кажутся чрезмерными и излишними, но если рассматривать их через призму принципов максимизации полезности, направленных на расширение участия, уменьшение "халявы" и увеличение клубных благ, то они имеют смысл. И дети, в частности, стекаются в эту команду , похоже, им нравится строгость, даже если они на нее жалуются.

-

Мы склонны думать о стыде как о негативном явлении, особенно в то время, когда стыд - стыд за жир, стыд за шлюху, стыд за тело и т.д. - является таким громким словом и (вполне справедливо) ассоциируется с издевательствами. В нашем все более цифровом мире стыд в социальных сетях и связанная с ним "культура отмены" стали новой формой изгнания, современным поворотом к наиболее разрушительным аспектам стыда.

Даже когда никто не указывает на нас пальцем, мы готовы указать на себя.

Социальные сети усиливают нашу склонность к самосожалениям, приглашая к столь неблаговидным различиям. Теперь мы сравниваем себя не только с одноклассниками, соседями, коллегами, но и со всем миром, и нам очень легко убедить себя в том, что мы должны были сделать больше, получить больше или просто жить по-другому.

Чтобы считать свою жизнь "успешной", мы должны достичь мифических высот Стива Джобса и Марка Цукерберга или, как Элизабет Холмс из корпорации Theranos, ставшая Икаром последнего времени, сгинуть в огне.

Однако жизненный опыт моих пациентов говорит о том, что просоциальный стыд может оказывать положительное, здоровое воздействие, сглаживая некоторые неровности нарциссизма, привязывая нас теснее к поддерживающим социальным сетям и сдерживая наши аддиктивные тенденции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Уроки баланса

Всем нам хочется отдохнуть от мира, от тех невыполнимых стандартов, которые мы часто предъявляем к себе и другим. Вполне естественно, что мы хотим отдохнуть от своих собственных неустанных размышлений: Почему я поступил именно так? Почему я не могу сделать это? Посмотрите, что они со мной сделали. Как я мог так поступить с ними?

Поэтому мы тянемся к любой из доступных нам форм бегства: модным коктейлям, эхо-камере социальных сетей, просмотру реалити-шоу, вечернему просмотру порно в Интернете, картофельным чипсам и фастфуду, увлекательным видеоиграм, второсортным романам о вампирах... Список поистине бесконечен. Наркотики и поведение, вызывающие зависимость, дают передышку, но в конечном итоге усугубляют наши проблемы.

Что, если вместо того, чтобы искать забвения, убегая от мира, мы обратимся к нему? Что, если вместо того, чтобы оставить мир позади, мы погрузимся в него?

Мухаммад, как вы помните, был моим пациентом, который пробовал различные формы самосвязывания, чтобы ограничить потребление конопли, только для того, чтобы снова оказаться там, откуда он начал, прогрессируя от умеренности к чрезмерному потреблению и зависимости со все более быстрой периодичностью.

Он отправился в поход в Пойнт-Рейес, расположенный на природной тропе к северу от Сан-Франциско, в надежде найти убежище в занятии, которое раньше доставляло ему удовольствие, в то время как он снова пытался взять под контроль свое потребление каннабиса.

Но каждый поворот приводил к свежим воспоминаниям о курении травки, и в прошлом походы почти всегда проходили в состоянии полуинтоксикации, поэтому вместо спасения поход превращался в мучительную тягу и болезненное напоминание о потере. Он отчаялся, что когда-нибудь сможет побороть свою проблему с марихуаной.

Затем наступил момент "ага". В одной из точек обзора, где у него были явные воспоминания о курении косяка с друзьями, он поднес камеру к глазу и направил ее на близлежащее растение. Увидев жука на листе, он еще больше сфокусировал камеру и увеличил масштаб изображения: ярко-красный панцирь жука, полосатые усики и свирепые волосатые ноги. Он был заворожен.

Его внимание привлекло существо, оказавшееся в его прицеле. Он сделал серию снимков, затем сменил ракурс и сделал еще несколько. До конца похода он останавливался, чтобы сфотографировать жуков очень крупным планом. Как только он это сделал, его тяга к конопле уменьшилась.

"Мне пришлось заставить себя быть очень неподвижным", - сказал он мне на одной из наших сессий в 2017 году. "Я должен был добиться идеальной неподвижности, чтобы сделать хороший снимок в фокусе. Этот процесс заземлил меня, в буквальном смысле слова, и привел к центрированию. Я открыл для себя странный, сюрреалистичный и притягательный мир на конце камеры, который соперничал с тем миром, куда я убегал с помощью наркотиков. Но это было лучше, потому что наркотики не требовались".

Спустя много месяцев я понял, что путь Мухаммада к выздоровлению был похож на мой собственный.

Я принял сознательное решение вновь погрузиться в работу с пациентами, сосредоточившись на тех аспектах своей работы, которые всегда приносили мне удовлетворение: взаимоотношения с пациентами на протяжении долгого времени и погружение в повествование как способ привнесения порядка в мир. Таким образом, я смог выйти из состояния компульсивного чтения романов и перейти к более полезной и значимой карьере. Я также стал более успешным в своей работе, но мой успех был неожиданным побочным продуктом, а не тем, к чему я стремился.

Я призываю вас найти способ полностью погрузиться в жизнь, которая вам дана. Перестать бежать от того, от чего вы пытаетесь убежать, и вместо этого остановиться, повернуться лицом к тому, что это такое.

Тогда я осмелюсь предложить вам идти к нему. Таким образом, мир может открыться вам как нечто волшебное и благоговейное, от чего не нужно убегать. Наоборот, мир может стать тем, на что стоит обратить внимание.

Результаты поиска и поддержания баланса не являются ни немедленными, ни постоянными. Они требуют терпения и поддержания. Мы должны быть готовы двигаться вперед, несмотря на неуверенность в том, что нас ждет впереди. Мы должны верить в то, что сегодняшние действия, которые в данный момент кажутся безрезультатными, на самом деле накапливаются в позитивном направлении, которое откроется нам только в неизвестном будущем. Здоровые практики происходят изо дня в день.

Моя пациентка Мария сказала мне: "Выздоровление похоже на сцену из фильма "Гарри Поттер" , когда Дамблдор идет по темному переулку, освещая по пути фонарные столбы. Только когда он доходит до конца аллеи и останавливается, чтобы оглянуться, он видит, что вся аллея освещена - это свет его прогресса".

Мы подошли к концу, но это может быть только началом нового подхода к гипермедицинскому, перевозбужденному, насыщенному удовольствиями современному миру. Практикуйте уроки равновесия, и тогда вы тоже сможете оглянуться на свет своего прогресса.

Уроки баланса

Неустанное стремление к удовольствию (и избегание боли) приводит к боли.

Выздоровление начинается с воздержания.

Воздержание от наркотиков перестраивает мозговой путь вознаграждения, а вместе с ним и нашу способность получать радость от более простых удовольствий.

Самостоятельное связывание создает буквальное и метакогнитивное пространство между желанием и потреблением, что является современной необходимостью в нашем перегруженном дофамином мире.

Лекарства могут восстановить гомеостаз, но подумайте, что мы теряем, избавляясь от боли.

При надавливании на болевую сторону баланс восстанавливается в сторону удовольствия.

Остерегайтесь привыкания к боли.

Радикальная честность способствует осознанию, укрепляет близость и способствует развитию мышления изобилия.

Просоциальный стыд подтверждает нашу принадлежность к человеческому племени.

Вместо того чтобы убегать от мира, мы можем найти спасение, погрузившись в него.